Un essai randomisé de transfert accéléré vers un centre d'arrêt cardiaque pour un arrêt cardiaque hors hôpital sans élévation du ST (ARREST)

L'arrêt cardiaque extra-hospitalier (OHCA) est un problème de santé publique mondial. Il y a 60 000 arrêts cardiaques par an au Royaume-Uni (UK), dont la réanimation est tentée dans un peu moins de la moitié. Les tentatives de réanimation réussissent jusqu'à 30 %. Cependant, plus des deux tiers des patients qui survivent à l'hospitalisation meurent avant leur sortie. Il existe une grande variation dans les taux de survie régionaux et inter-hospitaliers de l'OHCA ; cette disparité est également présente à travers Londres. Il a été démontré que cette variation est attribuable à l'infrastructure hospitalière, aux ressources et au personnel plutôt qu'aux caractéristiques des patients. La survie globale reste donc médiocre, à 7 %.

Il est bien connu que la majorité des OHCA sont secondaires à un événement ischémique cardiaque aigu. La maladie coronarienne est responsable de plus de 70 % des OHCA de cause cardiaque présumée, avec une occlusion aiguë démontrée chez 50 % des patients consécutifs pris pour une coronarographie immédiate (ICA). La réanimation cardiopulmonaire (RCP) et la défibrillation précoces, avec ICA et intervention coronarienne percutanée (ICP) dans un centre d'arrêt cardiaque (CAC), préviennent un nouvel arrêt, préservent la fonction myocardique et améliorent les résultats post-arrêt en cas d'élévation du segment ST (STE). La prise en charge des patients sans EST est cependant controversée, avec une approche d'intervention différée. Malgré des données récemment publiées suggérant que l'ICP dans les non-STE a entraîné une multiplication par deux des résultats favorables, les données randomisées font défaut. Les thérapies de reperfusion émergentes sont accompagnées d'une faible recommandation de l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) et d'une recommandation de classe IIa de l'American Heart Association (AHA) et de la Société européenne de cardiologie (ESC), s'il existe une forte suspicion d'infarctus en cours .

L'Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées (EAPCI) recommande une exclusion préalable de cause non cardiaque aux urgences suivie d'une coronarographie dans les 2 heures. On ne sait toujours pas si la prise en charge hospitalière définitive et urgente du patient post-arrêt sans STE dans un centre spécialisé améliore les résultats, et l'adoption de cette stratégie a été variable à la fois pré-hospitalière et parmi la communauté de cardiologie interventionnelle.

Il y a un besoin urgent d'un essai contrôlé randomisé examinant les avantages de la prestation précoce de soins post-arrêt cardiaque dans des centres spécialisés, en particulier en l'absence de STE. Les soins post-arrestation sont urgents, nécessitent une approche multidisciplinaire et peuvent être dispensés de manière plus optimale dans des centres ayant une plus grande expérience des prestataires. L'ILCOR et l'EAPCI déclarent que des essais randomisés sont essentiels dans cette population pour déterminer si la livraison en temps opportun par les services d'ambulance à un CAC avec des soins d'arrêt cardiaque organisés comprenant un accès immédiat à la thérapie de reperfusion améliore la survie. Il n'y a pas d'essais randomisés et seulement des preuves indirectes que les CAC et les systèmes de soins peuvent être efficaces et seulement deux études observationnelles examinant le rôle de l'ICA±PCI immédiate en l'absence de STE. Il s'agit d'une question importante et d'actualité, car il y a une volonté de régionaliser les soins pour tous les patients dans les CAC.

Pour résoudre ce problème, ARREST recrutera 860 patients OHCA avec ROSC dans un essai clinique randomisé. Chaque bras de l'essai comprendra 430 patients.

Les deux bras sont les suivants :

Groupe d'intervention : Directement au CAC Le groupe d'intervention consiste en l'activation du système de triage préhospitalier actuellement en place pour les patients atteints d'IST post-arrestation. Cela implique une pré-alerte du CAC et une remise stratégique du patient au laboratoire de cathétérisme (24 heures sur 24, 7 jours sur 7). Les patients recevront des soins post-réanimation définitifs : intubation et ventilation, si nécessaire, gestion ciblée de la température et thérapies ciblées, y compris l'évaluation et l'identification de la cause sous-jacente de l'arrêt avec accès à une reperfusion immédiate si nécessaire. Le pronostic se produira au plus tôt 72 heures après l'arrêt cardiaque pour éviter l'arrêt prématuré du traitement de maintien de la vie. Les temps de transfert estimés à partir du projet pilote de 40 patients devraient être de 100 minutes (médiane ; IQR 75 à 113) entre le moment de l'arrestation et le centre désigné.

Bras de contrôle : norme de soins Le bras de contrôle comprend la norme actuelle de gestion des soins préhospitaliers de réanimation avancée (SLA) pour les patients atteints de ROSC suite à un arrêt cardiaque d'étiologie cardiaque suspectée. Le patient est acheminé vers le service des urgences le plus proche géographiquement. La gestion par la suite sera conforme aux protocoles hospitaliers standard, mais comme dans le groupe d'intervention, le pronostic doit être retardé chez les patients de l'essai jusqu'à au moins 72 heures après l'arrêt.