Eine randomisierte Studie zur beschleunigten Verlegung in ein Zentrum für Herzstillstand bei Herzstillstand ohne ST-Hebung außerhalb des Krankenhauses (ARREST)

Der außerklinische Herzstillstand (OHCA) ist ein globales Problem der öffentlichen Gesundheit. Im Vereinigten Königreich (UK) kommt es jährlich zu 60.000 Herzstillständen, von denen in knapp der Hälfte ein Wiederbelebungsversuch unternommen wird. Wiederbelebungsversuche sind in bis zu 30 % erfolgreich. Allerdings sterben mehr als zwei Drittel der Patienten, die eine Krankenhauseinweisung überleben, vor der Entlassung. Es gibt große Unterschiede sowohl bei den regionalen als auch bei den Überlebensraten zwischen den Krankenhäusern von OHCA; Diese Ungleichheit ist auch in ganz London vorhanden. Es hat sich gezeigt, dass diese Schwankung eher auf die Krankenhausinfrastruktur, die Ressourcen und das Personal als auf die Patientenmerkmale zurückzuführen ist. Das Gesamtüberleben bleibt daher mit 7 % schlecht.

Es ist allgemein bekannt, dass die Mehrheit der OHCA sekundär zu einem akuten kardialen ischämischen Ereignis ist. Die koronare Herzkrankheit ist für mehr als 70 % der OHCA mit vermuteter kardialer Ursache verantwortlich, wobei bei 50 % der aufeinanderfolgenden Patienten, die einer sofortigen Koronarangiographie (ICA) unterzogen wurden, ein akuter Verschluss nachgewiesen wurde. Frühzeitige kardiopulmonale Reanimation (CPR) und Defibrillation mit ICA und perkutaner Koronarintervention (PCI) in einem Herzstillstandszentrum (CAC) verhindern einen erneuten Herzstillstand, erhalten die Myokardfunktion und verbessern nachweislich die Ergebnisse nach dem Herzstillstand bei ST-Strecken-Hebung (STE). Die Behandlung von Patienten ohne STE ist jedoch umstritten, mit einem verzögerten Interventionsansatz. Obwohl kürzlich veröffentlichte Daten darauf hindeuten, dass PCI bei Nicht-STE zu einem zweifachen Anstieg des günstigen Ergebnisses führte, fehlen randomisierte Daten. Emergente Reperfusionstherapien sind mit einer schwachen Empfehlung des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) und einer Klasse IIa-Empfehlung der American Heart Association (AHA) und der European Society of Cardiology (ESC) verbunden, wenn ein hoher Verdacht auf einen anhaltenden Infarkt besteht .

Die Europäische Vereinigung für perkutane kardiovaskuläre Interventionen (EAPCI) empfiehlt einen vorherigen Ausschluss einer nicht kardialen Ursache in der Notaufnahme, gefolgt von einer Koronarangiographie innerhalb von 2 Stunden. Es bleibt unklar, ob die zeitkritische, definitive krankenhausbasierte Behandlung des Patienten nach der Verhaftung ohne STE in einem spezialisierten Zentrum die Ergebnisse verbessert, und diese Strategie wurde sowohl vor dem Krankenhaus als auch in der Gemeinschaft der interventionellen Kardiologen unterschiedlich angenommen.

Es besteht ein dringender Bedarf an einer randomisierten kontrollierten Studie, die die Vorteile einer frühzeitigen Versorgung nach einem Herzstillstand in spezialisierten Zentren untersucht, insbesondere in Abwesenheit von STE. Die Versorgung nach der Festnahme ist zeitkritisch, erfordert einen multidisziplinären Ansatz und kann in Zentren mit größerer Erfahrung des Anbieters optimaler erbracht werden. ILCOR und EAPCI geben an, dass randomisierte Studien in dieser Population unerlässlich sind, um festzustellen, ob die rechtzeitige Lieferung durch den Rettungsdienst zu einem CAC mit organisierter postkardiovaskulärer Behandlung, einschließlich sofortigem Zugang zu einer Reperfusionstherapie, das Überleben verbessert. Es gibt keine randomisierten Studien und nur indirekte Hinweise darauf, dass CAC und Behandlungssysteme wirksam sein können, und nur zwei Beobachtungsstudien, die die Rolle einer sofortigen ICA±PCI in Abwesenheit von STE untersuchen. Dies ist eine wichtige und aktuelle Frage, da es Bestrebungen gibt, die Versorgung aller Patienten in CACs zu regionalisieren.

Um dies anzugehen, wird ARREST 860 OHCA-Patienten mit ROSC in eine randomisierte klinische Studie aufnehmen. Jeder Arm der Studie wird 430 Patienten umfassen.

Die beiden Arme sind wie folgt:

Interventionsarm: Direkt zum CAC Der Interventionsarm besteht aus der Aktivierung des derzeit bestehenden präklinischen Triaging-Systems für postarrest STE-Patienten. Dies beinhaltet die Vorwarnung des CAC und die strategische Einlieferung des Patienten in das Katheterlabor (24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche). Die Patienten erhalten eine definitive Versorgung nach der Wiederbelebung: Intubation und Beatmung, falls erforderlich, gezieltes Temperaturmanagement und zielgerichtete Therapien, einschließlich Bewertung und Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache des Stillstands mit Zugang zu sofortiger Reperfusion, falls erforderlich. Die Prognose erfolgt frühestens 72 Stunden nach dem Herzstillstand, um ein vorzeitiges Absetzen der lebenserhaltenden Behandlung zu verhindern. Die vom Piloten mit 40 Patienten geschätzten Transferzeiten betragen voraussichtlich 100 Minuten (Median; IQR 75 bis 113) vom Zeitpunkt der Verhaftung bis zum ausgewiesenen Zentrum.

Kontrollarm: Behandlungsstandard Der Kontrollarm umfasst den aktuellen Standard des präklinischen Advanced Life Support (ALS)-Versorgungsmanagements für Patienten mit ROSC nach einem Herzstillstand mit Verdacht auf kardiale Ätiologie. Der Patient wird in die geografisch nächstgelegene Notaufnahme verlegt. Danach erfolgt die Behandlung gemäß den Standard-Krankenhausprotokollen, aber wie im Interventionsarm ist die Prognose bei Studienpatienten bis mindestens 72 Stunden nach der Verhaftung aufzuschieben.