Uno studio randomizzato di trasferimento accelerato a un centro di arresto cardiaco per arresto cardiaco extraospedaliero senza sopraslivellamento del tratto ST (ARREST)

L'arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) è un problema di salute pubblica globale. Ci sono 60.000 arresti cardiaci all'anno nel Regno Unito (UK), di cui si tenta la rianimazione in poco meno della metà. I tentativi di rianimazione hanno successo fino al 30%. Tuttavia, più di due terzi dei pazienti che sopravvivono al ricovero ospedaliero muoiono prima della dimissione. Vi è un'ampia variazione nei tassi di sopravvivenza sia regionali che interospedalieri dall'OHCA; questa disparità è presente anche in tutta Londra. È stato dimostrato che questa variazione è attribuibile alle infrastrutture ospedaliere, alle risorse e al personale piuttosto che alle caratteristiche dei pazienti. La sopravvivenza globale rimane quindi scarsa, al 7%.

È noto che la maggior parte degli ACEO è secondaria a un evento ischemico cardiaco acuto. La malattia coronarica è responsabile di oltre il 70% di OHCA di presunta causa cardiaca, con occlusione acuta dimostrata nel 50% dei pazienti consecutivi sottoposti ad angiografia coronarica immediata (ICA). La rianimazione cardiopolmonare (RCP) e la defibrillazione precoci, con ICA e intervento coronarico percutaneo (PCI) in un centro per l'arresto cardiaco (CAC), prevengono il nuovo arresto, preservano la funzione miocardica e hanno dimostrato di migliorare gli esiti post-arresto nell'elevazione del segmento ST (STE). La gestione dei pazienti senza STE è tuttavia controversa, con un approccio ritardato all'intervento. Nonostante i dati pubblicati di recente suggeriscano che il PCI nelle non-STE abbia comportato un aumento di due volte dell'esito favorevole, mancano dati randomizzati. Le terapie di riperfusione emergenti sono accompagnate da una raccomandazione debole da parte dell'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) e da una raccomandazione di classe IIa da parte dell'American Heart Association (AHA) e della European Society of Cardiology (ESC), se vi è un alto sospetto di infarto in corso .

L'Associazione Europea degli Interventi Cardiovascolari Percutanei (EAPCI) raccomanda una preventiva esclusione di causa non cardiaca nel pronto soccorso seguita da angiografia coronarica entro 2 ore. Non è chiaro se la gestione ospedaliera definitiva e con tempi critici del paziente post-arresto senza STE in un centro specialistico migliori i risultati, e vi è stata un'adozione variabile di questa strategia sia pre-ospedaliera che tra la comunità di cardiologia interventistica.

C'è un urgente bisogno di uno studio controllato randomizzato che esamini i vantaggi dell'erogazione precoce delle cure post-arresto cardiaco in centri specializzati, in particolare in assenza di STE. L'assistenza post-arresto è un momento critico, richiede un approccio multidisciplinare e può essere fornita in modo più ottimale in centri con una maggiore esperienza del fornitore. L'ILCOR e l'EAPCI affermano che gli studi randomizzati sono essenziali in questa popolazione per determinare se la consegna tempestiva da parte dei servizi di ambulanza a un CAC con cure organizzate per l'arresto da cartolina, incluso l'accesso immediato alla terapia di riperfusione, migliora la sopravvivenza. Non ci sono studi randomizzati e solo prove indirette che CAC e sistemi di cura possono essere efficaci e solo due studi osservazionali esaminano il ruolo dell'ICA±PCI immediato in assenza di STE. Questa è una domanda importante e di attualità in quanto vi è una spinta a regionalizzare l'assistenza per tutti i pazienti nei CAC.

Per risolvere questo problema, ARREST arruolerà 860 pazienti con OHCA con ROSC a uno studio clinico randomizzato. Ogni braccio della sperimentazione includerà 430 pazienti.

I due bracci sono i seguenti:

Braccio di intervento: diretto al CAC Il braccio di intervento consiste nell'attivazione del sistema di triage pre-ospedaliero attualmente in atto per i pazienti con STE post-arresto. Ciò comporta la pre-allerta del CAC e la consegna strategica del paziente al laboratorio del catetere (24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana). I pazienti riceveranno cure post-rianimazione definitive: intubazione e ventilazione, ove necessario, gestione mirata della temperatura e terapie mirate, compresa la valutazione e l'identificazione della causa sottostante dell'arresto con accesso alla riperfusione immediata, se necessario. La prognosi avverrà non prima di 72 ore dopo l'arresto cardiaco per prevenire la sospensione prematura del trattamento di sostegno vitale. I tempi di trasferimento stimati dal pilota di 40 pazienti sono previsti in 100 minuti (mediana; IQR da 75 a 113) dal momento dell'arresto al centro designato.

Braccio di controllo: standard di cura Il braccio di controllo comprende l'attuale standard di gestione delle cure di supporto vitale avanzato pre-ospedaliero (ALS) per i pazienti con ROSC in seguito ad arresto cardiaco di sospetta eziologia cardiaca. Il paziente viene trasportato al Pronto Soccorso geograficamente più vicino. La gestione successiva sarà conforme ai protocolli ospedalieri standard, tuttavia, come nel braccio di intervento, la prognosi deve essere ritardata nei pazienti dello studio fino ad almeno 72 ore dopo l'arresto.