Et randomiseret forsøg med fremskyndet overførsel til et hjertestopcenter for ikke-ST elevation uden for hospitalet hjertestop (ARREST)

Hjertestop uden for hospitalet (OHCA) er et globalt folkesundhedsproblem. Der er 60.000 hjertestop om året i Storbritannien (UK), hvoraf genoplivning forsøges i knap halvdelen. Genoplivningsforsøg er vellykkede i op til 30 %. Mere end to tredjedele af patienterne, der overlever til hospitalsindlæggelse, dør dog før udskrivelsen. Der er stor variation i både regionale og interhospitale overlevelsesrater fra OHCA; denne forskel er også til stede i hele London. Denne variation har vist sig at kunne tilskrives hospitalsinfrastruktur, ressourcer og personale snarere end patientegenskaber. Den samlede overlevelse forbliver derfor dårlig med 7 %.

Det er velkendt, at størstedelen af ​​OHCA er sekundære til en akut hjerteiskæmisk hændelse. Koronararteriesygdom er ansvarlig for mere end 70 % af OHCA af formodet hjerteårsag, med akut okklusion påvist hos 50 % af på hinanden følgende patienter, der tages til øjeblikkelig koronar angiografi (ICA). Tidlig kardiopulmonal genoplivning (CPR) og defibrillering med ICA og perkutan koronar intervention (PCI) i et hjertestopcenter (CAC), forhindrer genanholdelse, bevarer myokardiefunktionen og har vist sig at forbedre resultaterne efter arrestation i ST-segment elevation (STE). Håndteringen af ​​patienter uden STE er dog kontroversiel, med en forsinket tilgang til intervention. På trods af nyligt offentliggjorte data, der tyder på, at PCI i ikke-STE resulterede i en dobbelt stigning i gunstigt resultat, mangler randomiserede data. Emergent reperfusionsbehandlinger kommer med en svag anbefaling fra International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) og en Klasse IIa-anbefaling fra American Heart Association (AHA) og European Society of Cardiology (ESC), hvis der er stor mistanke om igangværende infarkt .

European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) anbefaler en forudgående udelukkelse af ikke-kardial årsag på skadestuen efterfulgt af koronar angiografi inden for 2 timer. Det er fortsat uklart, om tidskritisk, definitiv hospitalsbaseret behandling af post-arrest patienten uden STE i et specialcenter forbedrer resultaterne, og der har været variabel optagelse af denne strategi både præhospitalt og blandt det interventionelle kardiologiske samfund.

Der er et presserende behov for et randomiseret kontrolleret forsøg, der undersøger fordelene ved tidlig levering af post-hjertestopbehandling i specialcentre, specifikt i fravær af STE. Behandling efter anholdelse er tidskritisk, kræver en tværfaglig tilgang og kan leveres mere optimalt i centre med større udbydererfaring. ILCOR og EAPCI fastslår, at randomiserede forsøg er essentielle i denne population for at afgøre, om rettidig levering fra ambulancetjenesterne til en CAC med organiseret posthjertestopbehandling inklusive øjeblikkelig adgang til reperfusionsterapi forbedrer overlevelsen. Der er ingen randomiserede forsøg og kun indirekte beviser for, at CAC og plejesystemer kan være effektive, og kun to observationsstudier, der undersøger rollen af ​​umiddelbar ICA±PCI i fravær af STE. Dette er et vigtigt og aktuelt spørgsmål, da der er et ønske om at regionalisere pleje for alle patienter til CAC'er.

For at løse dette vil ARREST indskrive 860 OHCA-patienter med ROSC til et randomiseret klinisk forsøg. Hver del af forsøget vil omfatte 430 patienter.

De to arme er som følger:

Interventionsarm: Direkte til CAC Interventionsarmen består af aktivering af det præhospitale triaging-system, der i øjeblikket er på plads for post-arrest STE-patienter. Dette involverer forudvarsling af CAC og strategisk levering af patienten til kateterlaboratoriet (24 timer i døgnet, 7 dage om ugen). Patienter vil modtage endelig pleje efter genoplivning: intubation og ventilation, hvor det er nødvendigt, målrettet temperaturstyring og målrettede terapier, herunder evaluering og identifikation af underliggende årsag til arrestation med adgang til øjeblikkelig reperfusion, hvis det er nødvendigt. Prognosticering vil ikke forekomme tidligere end 72 timer efter hjertestop for at forhindre for tidlig seponering af livsopretholdende behandling. Overførselstider estimeret fra piloten med 40 patienter forventes at være 100 minutter (median; IQR 75 til 113) fra tidspunktet for anholdelse til det udpegede center.

Kontrolarm: Standard of Care Kontrolarmen omfatter den nuværende standard for præhospital advanced life support (ALS) behandling for patienter med ROSC efter hjertestop af mistanke om hjerte-ætiologi. Patienten transporteres til den geografisk nærmeste akutmodtagelse. Behandlingen herefter vil være i henhold til standard hospitalsprotokoller, men som i interventionsarmen skal prognosen udskydes hos forsøgspatienter indtil mindst 72 timer efter anholdelse.