Un ECR de trithérapie avec inhibiteur de la pompe à protons vs Vonoprazan pour la gastrite à Helicobacter pylori (TRIVON)

Tous les sujets qui se présentent pour une endoscopie seront dépistés. Le consentement sera recueilli auprès des sujets devant subir une gastroscopie. Des biopsies gastriques pour tester la présence de H. pylori à l'aide du test rapide CLO et pour la culture et la sensibilité seront obtenues. Sur la base d'une prévalence estimée de H. pylori de 20 %, nous visons à dépister environ 1000 sujets pour H. pylori avec le test rapide CLO pendant la gastroscopie.

Les sujets qui ont un test CLO négatif lors de l'endoscopie seront exclus de l'étude et seront pris en charge en conséquence par leur médecin.

Les sujets dont la gastrite à H. pylori est confirmée sur la base du test CLO seront ensuite recrutés dans l'étude.

Les patients diagnostiqués positifs pour H. pylori (n = 252) seront inscrits dans quatre groupes d'étude :

• Groupe A : Oméprazole 20 mg bd/ Amoxicilline 1 g bd/ Clarithromycine 500 mg bd pendant 14 jours
• Groupe B : Esomperazole 20 mg bd/ Amoxicilline 1 g bd/ Clarithromycine 500 mg bd pendant 14 jours
• Groupe C : Rabéprazole 20 mg deux fois par jour/ Amoxicilline 1 g deux fois par jour/ Clarithromycine 500 mg deux fois par jour pendant 14 jours
• Groupe D : Vonoprazan 20 mg bd/ Amoxicilllin 1 g bd/ Clarithromycine 500 mg bd pendant 7 jours

Les codes de randomisation seront générés par un programme informatique, et tous les codes sont placés dans des enveloppes opaques scellées et conservés par un biostatisticien indépendant. Après avoir obtenu le consentement éclairé, les enquêteurs appelaient l'assistant de recherche pour ouvrir l'enveloppe du régime attribué. Le ratio d'attribution pour les groupes TTV et TTP est de 1:1, avec 126 patients dans chaque groupe. Au sein du groupe TTP, la répartition des patients à chacun des trois IPP (Oméprazole/Esoméprazole/Rabéprazole) sera égale (n=42 chacun). L'observance du traitement en termes de pourcentage de médicaments pris sera évaluée lors de l'examen clinique.

Il s'agira d'une étude contrôlée randomisée, prospective, ouverte et monocentrique pour (i) comparer les taux d'éradication de H. pylori par le régime TTP par rapport au régime TTV dans une cohorte asiatique multiraciale, (ii) évaluer la prévalence de l'antibiothérapie (clarithromycine/ amoxicilline/ lévofloxacine/ tétracycline) chez les patients infectés par H. pylori des deux groupes de traitement, et (iii) évaluer l'innocuité du régime TTV. Le flux de travail d'étude proposé est décrit dans la figure 1. Cette étude sera menée au CGH, conformément aux principes éthiques qui trouvent leur origine dans la Déclaration d'Helsinki, et sont conformes aux Bonnes Pratiques Cliniques, aux exigences réglementaires applicables.

Le profil démographique (âge, sexe, origine ethnique) et les notes cliniques (résultats endoscopiques, résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques, schéma thérapeutique prescrit, degré d'observance du traitement, durée du traitement, résultats du traitement, c'est-à-dire taux d'éradication, survenue d'événements indésirables, etc.) tous les patients inscrits à l'étude seront documentés pour l'analyse des données.

Les expériences suivantes seront menées pour l'étude :

Évaluation de l'efficacité :

Le succès du traitement, c'est-à-dire l'éradication de H. pylori, est défini comme un test respiratoire à l'urée au carbone 13 (CUBT) négatif ou un test histologique négatif effectué à la semaine 6. Le CUBT ou l'histologie sera effectué en fonction de l'indication clinique déterminée par le médecin traitant. Tous les patients doivent arrêter les antibiotiques et les IPP ou le Vonoprazan pendant au moins 4 semaines avant l'évaluation du succès du traitement, conformément à la pratique courante. Tous les tests de laboratoire de routine seront effectués au laboratoire de microbiologie, Département de médecine de laboratoire, CGH. Les technologues seront aveuglés aux schémas thérapeutiques.

Test de sensibilité aux antibiotiques :

Pour les patients atteints d'une infection à H. pylori diagnostiquée lors d'une endoscopie à partir d'un kit de test rapide d'uréase positif, le matériel du kit de test sera mis en culture pour un test de sensibilité aux antibiotiques. Les résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques peuvent être utiles pour guider le choix des antibiotiques pour le traitement de sauvetage de deuxième intention en cas d'échec du traitement de première intention. Cela a une utilisation potentielle dans la gestion clinique des patients.

Les échantillons de biopsie gastrique prélevés à la fois sur le corps gastrique supérieur et l'antre pendant l'endoscopie seront inoculés dans un milieu de transport H. pylori et transportés avec des packs de glace au laboratoire. Les échantillons de biopsie seront broyés avec un homogénéisateur de tissus, mis en culture, suivis d'un test de sensibilité et d'une détermination de la concentration minimale inhibitrice (CMI). En bref, la culture sera réalisée avec un milieu de gélose au sang pour Helicobacter avec ajout de 10 % de CO2 à 35 °C pendant 7 jours. L'identité de H. pylori est définie comme un bacille Gram négatif avec un test de catalase positif, un test d'oxydase positif et un test d'uréase positif. La CMI des antibiotiques (clarithromycine/ amoxicilline/ lévofloxacine/ tétracycline) sera déterminée par E-test ou méthode de dilution sur plaque de gélose conformément aux directives établies par les directives NCCLS M100-S9. La gélose Mueller-Hinton (5 % de sang de cheval) sera utilisée avec l'ajout de 10 % de CO2 à 35 °C pendant 72 heures (21). Le point critique pour la résistance à la clarithromycine, à l'amoxicilline, à la lévofloxacine et à la tétracycline est défini comme ≥ 1,0 mg/L, 0,5 mg/L, 1 mg/L et 1 mg/L, respectivement, selon le Comité européen sur les tests de sensibilité aux antimicrobiens (EUCAST) ( 21,22). Le personnel de laboratoire impliqué dans les tests de sensibilité aux antibiotiques ne sera pas informé de l'attribution du groupe d'étude.

Évaluation de sécurité:

Un questionnaire sur les effets indésirables (AEQ) sera rempli par tous les patients pendant le traitement. L'AEQ contiendra une liste de contrôle pour évaluer l'apparition de selles molles, d'éruptions cutanées, de ballonnements abdominaux, de constipation, de nausées, de douleurs épigastriques et de dysgueusie.

Détection des hotspots mutationnels pour la résistance à la clarithromycine :

Un test PCR en temps réel en interne sera effectué sur l'ADN extrait des isolats de H. pylori en culture pour détecter les points chauds de mutation pour la résistance à la clarithromycine.

Génotypage post-hoc CYP2C19 :

L'ADN génomique sera extrait des leucocytes périphériques du sang total en utilisant des méthodes de dessalage standard. Le génotypage des deux polymorphismes mononucléotidiques prédominants (CYP2C19 * 2 et CYP2C19 * 3) conduisant à des phénotypes intermédiaires (mutants hétérozygotes) et métaboliseurs lents (mutants homozygotes) sera effectué à l'aide de méthodes de séquençage des polymorphismes de longueur des fragments de restriction.