Un ECA de Triple Terapia con Inhibidor de la Bomba de Protones vs Vonoprazan para la Gastritis por Helicobacter Pylori (TRIVON)

Todos los sujetos que se presenten para una endoscopia serán evaluados. Se tomará el consentimiento de los sujetos que estén programados para someterse a una gastroscopia. Se obtendrán biopsias gástricas para evaluar la presencia de H. pylori utilizando la prueba rápida de CLO y para cultivo y sensibilidad. Sobre la base de una prevalencia estimada de H. pylori del 20 %, nuestro objetivo es detectar H. pylori en aproximadamente 1000 sujetos con la prueba rápida CLO durante la gastroscopia.

Los sujetos que tengan una prueba de CLO negativa durante la endoscopia serán excluidos del estudio y serán tratados en consecuencia por su médico.

Los sujetos que se confirme que tienen gastritis por H. pylori según la prueba CLO serán reclutados para el estudio.

Los pacientes positivos para H. pylori diagnosticados (n = 252) se inscribirán en cuatro grupos de estudio:

• Grupo A: Omeprazol 20 mg dos veces al día/ Amoxicilina 1 g dos veces al día/ Claritromicina 500 mg dos veces al día durante 14 días
• Grupo B: Esomperazol 20 mg dos veces al día/ Amoxicilina 1 g dos veces al día/ Claritromicina 500 mg dos veces al día durante 14 días
• Grupo C: Rabeprazol 20 mg dos veces al día/ Amoxicilina 1 g dos veces al día/ Claritromicina 500 mg dos veces al día durante 14 días
• Grupo D: Vonoprazan 20 mg dos veces al día/ Amoxicilina 1 g dos veces al día/ Claritromicina 500 mg dos veces al día durante 7 días

Los códigos de aleatorización serán generados por un programa de computadora, y todos los códigos se colocan en sobres opacos sellados y los conserva un bioestadístico independiente. Después de obtener el consentimiento informado, los investigadores llamarían al asistente de investigación para abrir el sobre del régimen asignado. La proporción de asignación para los grupos TTV y TTP es 1:1, con 126 pacientes en cada grupo. Dentro del grupo TTP, la distribución de pacientes a cada uno de los tres IBP (Omeprazol/Esomeprazol/Rabeprazol) será igual (n=42 cada uno). El cumplimiento del tratamiento en términos de porcentaje de medicamentos tomados se evaluará durante la revisión clínica.

Este será un estudio controlado aleatorizado, prospectivo, abierto, de un solo centro para (i) comparar las tasas de erradicación de H. pylori por el régimen TTP frente al régimen TTV en una cohorte asiática multirracial, (ii) evaluar la prevalencia de antibióticos (claritromicina/amoxicilina/levofloxacina/tetraciclina) en pacientes infectados por H. pylori de ambos grupos de tratamiento, y (iii) evaluar la seguridad del régimen TTV. El flujo de trabajo del estudio propuesto se describe en la Figura 1. Este estudio se realizará en CGH, de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki, y son consistentes con las Buenas Prácticas Clínicas, los requisitos reglamentarios aplicables.

El perfil demográfico (edad, sexo, etnia) y las notas clínicas (hallazgos endoscópicos, resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, régimen farmacológico prescrito, grado de cumplimiento del tratamiento, duración de la terapia, resultados del tratamiento, es decir, tasa de erradicación, ocurrencia de eventos adversos, etc.) de todos los pacientes inscritos en el estudio serán documentados para el análisis de datos.

Para el estudio se llevarán a cabo los siguientes experimentos:

Evaluación de la eficacia:

El éxito del tratamiento, es decir, la erradicación de H. pylori, se define como una prueba de aliento con urea con carbono 13 (CUBT) negativa o una prueba histológica negativa realizada en la semana 6. CUBT o histología se realizará en función de la indicación clínica según lo determine el médico tratante. Todos los pacientes deben estar sin antibióticos e IBP o Vonoprazan durante al menos 4 semanas antes de la evaluación del éxito del tratamiento, según la práctica habitual. Todos los exámenes de laboratorio de rutina se realizarán en el Laboratorio de Microbiología, Departamento de Medicina de Laboratorio, CGH. Los tecnólogos estarán cegados a los regímenes de tratamiento.

Pruebas de susceptibilidad a los antibióticos:

Para los pacientes con infección por H. pylori diagnosticada durante la endoscopia con un kit de prueba rápida de ureasa positivo, el material del kit de prueba se cultivará para la prueba de sensibilidad a los antibióticos. Los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos pueden ser valiosos para guiar la elección de antibióticos para el tratamiento de rescate de segunda línea en caso de que falle el tratamiento de primera línea. Esto tiene un uso potencial en el manejo clínico de los pacientes.

Las muestras de biopsia gástrica recolectadas tanto del cuerpo gástrico mayor como del antro durante la endoscopia se inocularán en un medio de transporte de H. pylori y se transportarán con bolsas de hielo al laboratorio. Las muestras de biopsia se triturarán con un homogeneizador de tejidos, se cultivarán y luego se realizarán pruebas de susceptibilidad y determinación de la concentración inhibitoria mínima (MIC). Brevemente, se realizará cultivo con medio de agar sangre para Helicobacter con adición de CO2 al 10% a 35°C durante 7 días. La identidad de H. pylori se define como bacilo gramnegativo con prueba de catalasa positiva, prueba de oxidasa positiva y prueba de ureasa positiva. La CIM de los antibióticos (claritromicina/amoxicilina/levofloxacina/tetraciclina) se determinará mediante la prueba E o el método de dilución en placa de agar de acuerdo con las pautas establecidas por las Pautas NCCLS M100-S9. Se utilizará agar Mueller-Hinton (5 % de sangre de caballo) con adición de 10 % de CO2 a 35 °C durante 72 horas (21). El punto de corte para la resistencia a la claritromicina, la amoxicilina, la levofloxacina y la tetraciclina se define como ≥ 1,0 mg/L, 0,5 mg/L, 1 mg/L y 1 mg/L, respectivamente, según el Comité Europeo de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana (EUCAST) ( 21,22). El personal de laboratorio involucrado en las pruebas de sensibilidad a los antibióticos no conocerá la asignación del grupo de estudio.

Evaluación de la seguridad:

Todos los pacientes completarán un cuestionario de efectos adversos (AEQ) durante la terapia. El AEQ contendrá una lista de verificación para evaluar la aparición de heces blandas, erupción cutánea, distensión abdominal, estreñimiento, náuseas, dolor epigástrico y disgeusia.

Detección de puntos críticos mutacionales para la resistencia a la claritromicina:

Se realizará un ensayo interno de PCR en tiempo real en el ADN extraído de los cultivos aislados de H. pylori para detectar puntos críticos mutacionales para la resistencia a la claritromicina.

Genotipado post-hoc de CYP2C19:

El ADN genómico se extraerá de leucocitos periféricos de sangre total mediante métodos estándar de desalinización. La genotipificación de los dos polimorfismos de un solo nucleótido predominantes (CYP2C19*2 y CYP2C19*3) que conducen a fenotipos intermedios (mutantes heterocigotos) y metabolizadores lentos (mutantes homocigotos) se realizará mediante la secuenciación de métodos de polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción.