En RCT av trippelterapi med protonpumpehemmer vs Vonoprazan for Helicobacter Pylori gastritt (TRIVON)

Alle forsøkspersoner som møter til endoskopi vil bli screenet. Samtykke vil bli tatt fra forsøkspersoner som er planlagt å gjennomgå gastroskopi. Gastriske biopsier for å teste for tilstedeværelse av H. pylori ved hjelp av den hurtige CLO-testen og for dyrking og sensitivitet vil bli tatt. Basert på en estimert prevalens av H. pylori på 20 %, tar vi sikte på å screene ca. 1000 forsøkspersoner for H. pylori med den hurtige CLO-testen under gastroskopi.

Forsøkspersoner som har en negativ CLO-test under endoskopi vil bli ekskludert fra studien og vil bli behandlet deretter av legen.

Forsøkspersoner som er bekreftet å ha H. pylori gastritt basert på CLO-testen vil deretter bli rekruttert inn i studien.

Diagnostiserte H. pylori-positive pasienter (n=252) vil bli registrert i fire studiegrupper:

• Gruppe A: Omeprazol 20mg bd/ Amoxicillin 1g bd/ Clarithromycin 500mg bd i 14 dager
• Gruppe B: Esomperazol 20mg bd/ Amoxicillin 1g bd/ Clarithromycin 500mg bd i 14 dager
• Gruppe C: Rabeprazol 20mg bd/ Amoxicillin 1g bd/ Clarithromycin 500mg bd i 14 dager
• Gruppe D: Vonoprazan 20mg bd/ Amoxicillin 1g bd/ Clarithromycin 500mg bd i 7 dager

Randomiseringskoder vil bli generert av et dataprogram, og alle koder legges i forseglede ugjennomsiktige konvolutter og oppbevares av en uavhengig biostatistiker. Etter å ha innhentet informert samtykke, ville etterforskerne ringe forskningsassistenten for å åpne konvolutten for den tildelte kuren. Tildelingsforholdet for TTV- og TTP-gruppene er 1:1, med 126 pasienter i hver gruppe. Innenfor TTP-gruppen vil fordelingen av pasienter til hver av de tre PPI (Omeprazol/Esomeprazol/Rabeprazol) være lik (n=42 hver). Overholdelse av behandling når det gjelder prosentandel av legemidler som tas, vil bli vurdert under klinikkgjennomgang.

Dette vil være en enkeltsenter, prospektiv, åpen, randomisert kontrollert studie for å (i) sammenligne utryddelsesratene av H. pylori etter TTP-regime vs TTV-regime i en asiatisk kohort med flere raser, (ii) evaluere prevalensen av antibiotika (klaritromycin/amoxicillin/levofloxacin/tetracyklin) resistens hos H. pylori-infiserte pasienter fra begge behandlingsgruppene, og (iii) vurdere sikkerheten til TTV-kuren. Den foreslåtte arbeidsflyten for studien er skissert i figur 1. Denne studien vil bli utført i CGH, i samsvar med de etiske prinsippene som har sitt opphav i Helsinki-erklæringen, og er i samsvar med god klinisk praksis, gjeldende regulatoriske krav.

Den demografiske profilen (alder, kjønn, etnisitet) og kliniske notater (endoskopiske funn, testresultater for antibiotikasensitivitet, foreskrevet medikamentregime, omfanget av behandlingsoverholdelse, behandlingsvarighet, behandlingsresultater, dvs. utryddelsesfrekvens, forekomst av uønskede hendelser, etc.) alle pasienter som er registrert i studien vil bli dokumentert for dataanalyse.

Følgende eksperimenter vil bli utført for studien:

Effektvurdering:

Suksessen med behandling, dvs. utryddelse av H. pylori, er definert som en negativ karbon-13 urea pustetest (CUBT) eller negativ histologisk test utført i uke 6. CUBT eller histologi vil bli utført basert på den kliniske indikasjonen som bestemt av den behandlende legen. Alle pasienter bør være fri for antibiotika og PPI eller Vonoprazan i minst 4 uker før vurdering av suksess med behandlingen, i henhold til standard praksis. Alle rutinemessige laboratorietester vil bli utført i Microbiology Lab, Institutt for laboratoriemedisin, CGH. Teknologene vil bli blindet for behandlingsregimene.

Antibiotikafølsomhetstesting:

For pasienter med H. pylori-infeksjon diagnostisert under endoskopi fra et positivt testsett for rask urease, vil materialet fra testsettet bli dyrket for testing av antibiotikafølsomhet. Resultatene fra testing av antibiotikasensitivitet kan være av verdi for å veilede valg av antibiotika for andrelinjebehandling dersom førstelinjebehandling mislykkes. Dette har potensiell bruk i klinisk behandling av pasienter.

Gastriske biopsiprøver tatt fra både større gastrisk corpus og antrum under endoskopi vil bli inokulert i H. pylori-transportmedium og transportert med isposer til laboratoriet. Biopsiprøvene vil males med en vevshomogenisator, dyrkes, etterfulgt av følsomhetstesting og bestemmelse av minimum hemmende konsentrasjon (MIC). Kort fortalt vil dyrking bli utført med blodagarmedium for Helicobacter med tilsetning av 10 % CO2 ved 35°C i 7 dager. Identiteten til H. pylori er definert som Gram-negativ basill med katalasetest positiv, oksidasetest positiv og ureasetest positiv. MIC for antibiotika (klaritromycin/amoxicillin/levofloxacin/tetracyklin) vil bli bestemt ved E-test eller agarplatefortynningsmetode i samsvar med retningslinjene fastsatt av NCCLS-retningslinjene M100-S9. Mueller-Hinton agar (5 % hesteblod) vil bli brukt med tilsetning av 10 % CO2 ved 35°C i 72 timer (21). Bruddpunktet for klaritromycin-, amoksicillin-, levofloxacin- og tetracyklinresistens er definert som henholdsvis ≥ 1,0 mg/l, 0,5 mg/l, 1 mg/l og 1 mg/l, ifølge European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) ( 21,22). Laboratoriepersonellet som er involvert i antibiotikasensitivitetstesten vil bli blindet for tildelingen av studiegruppen.

Sikkerhetsvurdering:

Et spørreskjema for bivirkninger (AEQ) vil fylles ut av alle pasienter under behandlingen. AEQ vil inneholde en sjekkliste for å vurdere forekomsten av løs avføring, hudutbrudd, oppblåst mage, forstoppelse, kvalme, epigastriske smerter og dysgeusi.

Påvisning av mutasjonshotspots for klaritromycinresistens:

En intern sanntids-PCR-analyse vil bli utført på DNA ekstrahert fra de dyrkede H. pylori-isolatene for å oppdage mutasjonshotspots for klaritromycin-resistens.

Post-hoc CYP2C19 genotyping:

Genomisk DNA vil bli ekstrahert fra perifere leukocytter av fullblod ved bruk av standard avsaltingsmetoder. Genotyping for de to dominerende enkeltnukleotidpolymorfismer (CYP2C19*2 og CYP2C19*3) som fører til mellomliggende (heterozygot mutant) og dårlig metabolisatorfenotyper (homozygote mutanter) vil bli utført ved bruk av sekvensering av restriksjonsfragmentlengde polymorfismemetoder.