En RCT av trippelterapi med protonpumpshämmare vs Vonoprazan för Helicobacter Pylori gastrit (TRIVON)

Alla försökspersoner som kommer för endoskopi kommer att screenas. Samtycke kommer att tas från försökspersoner som är planerade att genomgå gastroskopi. Magbiopsier för att testa förekomsten av H. pylori med det snabba CLO-testet och för odling och känslighet kommer att erhållas. Baserat på en uppskattad prevalens av H. pylori på 20 %, siktar vi på att screena cirka 1000 försökspersoner för H. pylori med det snabba CLO-testet under gastroskopi.

Försökspersoner som har ett negativt CLO-test under endoskopi kommer att uteslutas från studien och kommer att hanteras i enlighet därmed av sin läkare.

Försökspersoner som har bekräftats ha H. pylori gastrit baserat på CLO-testet kommer sedan att rekryteras till studien.

Diagnostiserade H. pylori-positiva patienter (n=252) kommer att inkluderas i fyra studiegrupper:

• Grupp A: Omeprazol 20 mg bd/ Amoxicillin 1 g bd/ Clarithromycin 500 mg bd i 14 dagar
• Grupp B: Esomperazol 20 mg bd/ Amoxicillin 1 g bd/ Clarithromycin 500 mg bd i 14 dagar
• Grupp C: Rabeprazol 20 mg bd/ Amoxicillin 1 g bd/ Clarithromycin 500 mg bd i 14 dagar
• Grupp D: Vonoprazan 20mg bd/ Amoxicillin 1g bd/ Clarithromycin 500mg bd i 7 dagar

Randomiseringskoder kommer att genereras av ett datorprogram, och alla koder placeras i förseglade ogenomskinliga kuvert och förvaras av en oberoende biostatistiker. Efter att ha erhållit informerat samtycke skulle utredarna ringa forskningsassistenten för att öppna kuvertet för den tilldelade behandlingen. Allokeringskvoten för TTV- och TTP-grupper är 1:1, med 126 patienter i varje grupp. Inom TTP-gruppen kommer fördelningen av patienter till var och en av de tre PPI (Omeprazol/Esomeprazol/Rabeprazol) att vara lika (n=42 vardera). Överensstämmelsen med behandlingen i form av procentandel av läkemedel som tas kommer att bedömas under klinikgenomgången.

Detta kommer att vara en prospektiv, öppen, randomiserad, kontrollerad studie med ett enda centrum för att (i) jämföra utrotningsfrekvensen av H. pylori genom TTP-kur kontra TTV-kur i en asiatisk kohort med flera raser, (ii) utvärdera förekomsten av antibiotika (klaritromycin/amoxicillin/levofloxacin/tetracyklin) resistens hos H. pylori-infekterade patienter i båda behandlingsgrupperna, och (iii) utvärdera säkerheten för TTV-kuren. Det föreslagna studiearbetsflödet beskrivs i figur 1. Denna studie kommer att genomföras i CGH, i enlighet med de etiska principer som har sitt ursprung i Helsingforsdeklarationen, och som är förenliga med god klinisk praxis, tillämpliga myndighetskrav.

Den demografiska profilen (ålder, kön, etnicitet) och kliniska anteckningar (endoskopiska fynd, testresultat för antibiotikakänslighet, ordinerad läkemedelsregim, omfattning av behandlingsföljsamhet, behandlingslängd, behandlingsresultat, dvs utrotningsfrekvens, förekomst av biverkningar, etc.) alla patienter som ingår i studien kommer att dokumenteras för dataanalys.

Följande experiment kommer att genomföras för studien:

Effektbedömning:

Framgången med behandlingen, dvs utrotning av H. pylori, definieras som ett negativt kol-13 urea utandningstest (CUBT) eller negativt histologiskt test utfört vecka 6. CUBT eller histologi kommer att utföras baserat på den kliniska indikationen som bestäms av den behandlande läkaren. Alla patienter bör vara av med antibiotika och PPI eller Vonoprazan i minst 4 veckor före bedömning av framgången med behandlingen, enligt standardpraxis. Alla rutinmässiga laboratorietester kommer att utföras i Microbiology Lab, Institutionen för laboratoriemedicin, CGH. Teknologerna kommer att bli blinda för behandlingsregimerna.

Antibiotikakänslighetstest:

För patienter med H. pylori-infektion som diagnostiserats under endoskopi från en positiv snabb ureastestsats, kommer materialet från testsatsen att odlas för antibiotikumkänslighetstestning. Testresultaten för antibiotikakänslighet kan vara av värde för att vägleda valet av antibiotika för andrahandsräddningsbehandling om förstahandsbehandlingen misslyckas. Detta har potentiell användning i den kliniska behandlingen av patienter.

Magbiopsiprover som samlas in från både större magkropp och antrum under endoskopi kommer att inokuleras i H. pylori-transportmedium och transporteras med isförpackningar till laboratoriet. Biopsiproverna kommer att malas med en vävnadshomogenisator, odlas, följt av känslighetstestning och bestämning av den lägsta hämmande koncentrationen (MIC). Kortfattat kommer odlingen att utföras med blodagarmedium för Helicobacter med tillsats av 10 % CO2 vid 35°C under 7 dagar. Identiteten för H. pylori definieras som gramnegativ bacillus med katalastest positivt, oxidastest positivt och ureastest positivt. MIC för antibiotika (klaritromycin/amoxicillin/levofloxacin/tetracyklin) kommer att bestämmas med E-test eller agarplattspädningsmetod i enlighet med riktlinjerna som fastställts av NCCLS riktlinjer M100-S9. Mueller-Hinton-agar (5 % hästblod) kommer att användas med tillsats av 10 % CO2 vid 35°C under 72 timmar (21). Brytpunkten för klaritromycin-, amoxicillin-, levofloxacin- och tetracyklinresistens definieras som ≥ 1,0 mg/L, 0,5 mg/L, 1 mg/L respektive 1 mg/L, enligt European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) ( 21,22). Laboratoriepersonalen som är involverad i testningen av antibiotikakänslighet kommer att bli blind för tilldelningen av studiegruppen.

Säkerhetsbedömning:

Ett frågeformulär för biverkningar (AEQ) kommer att fyllas i av alla patienter under behandlingen. AEQ kommer att innehålla en checklista för att bedöma förekomsten av lös avföring, hudutslag, bukuppblåsthet, förstoppning, illamående, epigastrisk smärta och dysgeusi.

Detektion av mutationshotspots för klaritromycinresistens:

En intern PCR-analys i realtid kommer att göras på DNA extraherat från de odlade H. pylori-isolaten för att upptäcka mutationshotspots för klaritromycinresistens.

Post-hoc CYP2C19 genotypning:

Genomiskt DNA kommer att extraheras från perifera leukocyter av helblod med hjälp av vanliga avsaltningsmetoder. Genotypning för de två dominerande enkelnukleotidpolymorfismerna (CYP2C19*2 och CYP2C19*3) som leder till intermediära (heterozygot mutant) och dålig metaboliserare fenotyper (homozygota mutanter) kommer att utföras med användning av sekvensering av restriktionsfragmentlängd polymorfismmetoder.