Concentrations plasmatiques maximales de bupivacaïne après un bloc fascial pecto-intercostal post-sternotomie pour chirurgie cardiaque

Les maladies cardiaques telles que la cardiomyopathie ischémique et l'insuffisance cardiaque sont la deuxième cause de décès et la principale cause d'hospitalisation au Canada. Environ 35 000 procédures de revascularisation des valves cardiaques ou des artères coronaires impliquant une sternotomie médiane, un élément important dans le traitement de ces maladies, sont réalisées chaque année. La sternotomie médiane est associée à une douleur aiguë qui diminue la satisfaction du patient, augmente le risque de délire, d'arythmies et de complications respiratoires. Il contribue également au développement de douleurs chroniques postopératoires qui peuvent affecter jusqu'à 31 % des patients dans la première année suivant la chirurgie. L'analgésie multimodale, associant pharmacothérapie et anesthésie régionale, peut aider à prévenir la douleur aiguë et peut-être chronique chez les patients subissant une sternotomie pour chirurgie cardiaque.

Le bloc plan fascial pecto-intercostal (PIFB) est une nouvelle technique d'anesthésie locorégionale qui a émergé pour traiter la douleur après une chirurgie cardiaque, y compris la sternotomie, les chirurgies mammaires et les fractures sternales. Elle consiste à injecter des anesthésiques locaux dans l'espace situé entre le muscle grand pectoral et les muscles intercostaux sous guidage échographique, permettant d'obtenir une anesthésie du territoire innervé par les branches intercostales cutanées antérieures, c'est-à-dire la face médiale du sein et le sternum.

La dose d'anesthésique local injectée après un PIFB doit viser à maximiser l'analgésie tout en minimisant le risque de concentrations systémiques toxiques. Définir le taux d'absorption des anesthésiques locaux dans le sang après un PIFB aidera donc les anesthésistes à déterminer les doses optimales d'analgésiques, en termes de sécurité et d'efficacité.

Cette étude observationnelle déterminera la pharmacocinétique de la bupivacaïne après un PIFB avec de la bupivacaïne, afin de mieux définir la bonne dose et la durée de la surveillance dans les soins post-anesthésiques.

Méthodes : L'anesthésie et la chirurgie cardiaque seront initiées comme d'habitude. L'utilisation de bupivacaïne par l'anesthésiste ou le chirurgien sera interdite. Après la fermeture du sternum, alors que le patient reste intubé et ventilé sous anesthésie générale avec surveillance, y compris la pression artérielle invasive, la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire et l'ECG, le PIFB sera effectué avant l'application du pansement sternal et le retrait des champs stériles. À l'aide d'un échographe avec une sonde linéaire à haute fréquence (Sonosite, HFL50 15-6MHz) placée dans le plan parasagittal, à 3 cm de la ligne médiane, le fascia entre le muscle grand pectoral et le muscle intercostal interne sera visualisé. Par la suite, quatre sites d'injection, définis par l'espace entre le fascia des muscles pectoraux et intercostaux au niveau des troisième et sixième espaces intercostaux de chaque côté du patient, seront atteints avec une aiguille hyperéchogène isolée (50-80 mm, calibre 22, SonoPlex STIM, Nanoline, Pajunk, Allemagne) inséré en direction céphalique et positionné dans le plan.

Suite à une aspiration négative, l'anesthésiste confirmera la position correcte de l'aiguille avec le liquide étalé de 1 ml de dextrose à 5 %. Ensuite, il injectera de la bupivacaïne à 0,25 % avec de l'épinéphrine à 5 mcg/mL en aliquotes de 5 ml pour une dose totale de 2 mg/kg de poids corporel idéal (maximum de 150 mg ou 60 mL).

La fin d'injection sera considérée comme T0. Le prélèvement de 4,5 ml de sang sera effectué à T10min, T20min, T30min, T45min, T60min, T90min, T120min, T180min et T240min.

Les tubes de sang seront immédiatement placés sur de la glace pour être finalement envoyés au laboratoire pour la centrifugation et la mesure du niveau de bupivacaïne à l'aide de la chromatographie liquide-spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) pour chacun des échantillons.

Après le bloc, le patient sera transféré à l'unité de soins intensifs. A T240min, si le patient est extubé, le niveau du bloc sensitif sera identifié par le test de la piqûre.

Le temps entre l'arrivée aux soins intensifs et l'extubation, ainsi que la consommation totale d'opioïdes et de co-analgésiques pour les premières 24 heures seront enregistrés pour chaque patient.