Niveles plasmáticos máximos de bupivacaína después de un bloqueo fascial pecto-intercostal posterior a una esternotomía para cirugía cardíaca

Las enfermedades cardíacas, como la miocardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca, son la segunda causa principal de muerte y una de las principales causas de hospitalización en Canadá. Anualmente se realizan aproximadamente 35.000 procedimientos de revascularización de válvulas cardíacas o arterias coronarias que involucran esternotomía media, un componente importante en el tratamiento de estas enfermedades. La esternotomía mediana se asocia con dolor agudo que disminuye la satisfacción del paciente, aumenta el riesgo de delirio, arritmias y complicaciones respiratorias. También contribuye al desarrollo de dolor crónico postoperatorio que puede afectar hasta al 31% de los pacientes en el primer año después de la cirugía. La analgesia multimodal, que combina la farmacoterapia y la anestesia regional, puede ayudar a prevenir el dolor agudo y quizás crónico en pacientes sometidos a esternotomía para cirugía cardíaca.

El bloqueo del plano fascial pectointercostal (PIFB, por sus siglas en inglés) es una nueva técnica de anestesia locorregional que ha surgido para tratar el dolor después de la cirugía cardíaca, incluida la esternotomía, las cirugías mamarias y las fracturas de esternón. Consiste en inyectar anestésicos locales en el espacio situado entre el músculo pectoral mayor y los músculos intercostales mediante guía ecográfica, lo que permite obtener anestesia del territorio inervado por las ramas intercostales cutáneas anteriores, es decir, la cara medial de la mama y el esternón.

La dosis de anestésico local inyectado después de un PIFB debe apuntar a maximizar la analgesia y minimizar la posibilidad de concentraciones sistémicas tóxicas. Por lo tanto, definir la tasa de absorción de los anestésicos locales en la sangre después de un PIFB ayudará a los anestesiólogos a determinar las dosis analgésicas óptimas, en términos de seguridad y eficacia.

Este estudio observacional determinará la farmacocinética de la bupivacaína después de un PIFB con bupivacaína, para definir aún más la dosis correcta y la duración de la vigilancia en el cuidado posterior a la anestesia.

Métodos: La anestesia y la cirugía cardiaca se iniciarán como de costumbre. Se prohibirá el uso de bupivacaína por parte del anestesiólogo o cirujano. Después del cierre del esternón, mientras el paciente permanece intubado y ventilado bajo anestesia general con monitorización, incluida la presión arterial invasiva, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y el ECG, se realizará el PIFB antes de la aplicación del vendaje esternal y la retirada de los campos estériles. Mediante un ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia (Sonosite, HFL50 15-6MHz) colocado en el plano parasagital, a 3cm de la línea media, se visualizará la fascia entre el músculo pectoral mayor y el músculo intercostal interno. Posteriormente, cuatro puntos de inyección, definidos por el espacio entre la fascia de los músculos pectorales e intercostales en el tercer y sexto espacio intercostal de cada lado del paciente, se alcanzarán con una aguja hiperecoica aislada (50-80 mm, calibre 22, SonoPlex STIM, Nanoline, Pajunk, Alemania) insertado cefálicamente y posicionado en el plano.

Después de la aspiración negativa, el anestesiólogo confirmará la posición correcta de la aguja con la extensión de líquido de 1 mL de dextrosa al 5%. Luego, inyectará bupivacaína al 0,25% con epinefrina 5 mcg/mL en alícuotas de 5 ml para una dosis total de 2 mg/kg de peso corporal ideal (máximo de 150 mg o 60 mL).

El final de la inyección será considerado como T0. La recolección de 4,5 ml de sangre se realizará en T10min, T20min, T30min, T45min, T60min, T90min, T120min, T180min y T240min.

Los tubos de sangre se colocarán inmediatamente en hielo para enviarlos finalmente al laboratorio para su centrifugación y medición del nivel de bupivacaína mediante cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) para cada una de las muestras.

Después del bloqueo, el paciente será trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos. En T240min, si el paciente está extubado, el nivel del bloqueo sensorial se identificará mediante la prueba del pinchazo.

De cada paciente se registrará el tiempo entre la llegada a la UCI y la extubación, así como el consumo total de opioides y coanalgésicos durante las primeras 24 horas.