Livelli plasmatici di picco di bupivacaina dopo un blocco fasciale pecto-intercostale post-sternotomia per cardiochirurgia

Le malattie cardiache come la cardiomiopatia ischemica e l'insufficienza cardiaca sono la seconda causa di morte e una delle principali cause di ricovero in Canada. Ogni anno vengono eseguite circa 35.000 procedure di rivascolarizzazione della valvola cardiaca o dell'arteria coronaria che comportano la sternotomia mediana, una componente importante nel trattamento di queste malattie. La sternotomia mediana è associata a dolore acuto che diminuisce la soddisfazione del paziente, aumenta il rischio di delirio, aritmie e complicanze respiratorie. Contribuisce anche allo sviluppo del dolore cronico postoperatorio che può interessare fino al 31% dei pazienti nel primo anno dopo l'intervento. L'analgesia multimodale, combinando la terapia farmacologica e l'anestesia regionale, può aiutare a prevenire il dolore acuto e forse cronico nei pazienti sottoposti a sternotomia per cardiochirurgia.

Il blocco del piano fasciale pecto-intercostale (PIFB) è una nuova tecnica di anestesia locoregionale che è emersa per il trattamento del dolore dopo la cardiochirurgia tra cui sternotomia, interventi al seno e fratture dello sterno. Consiste nell'iniettare anestetici locali nello spazio situato tra il muscolo grande pettorale e i muscoli intercostali sotto guida ecografica, permettendo di ottenere l'anestesia del territorio innervato dai rami intercostali cutanei anteriori, cioè l'aspetto mediale del seno e dello sterno.

La dose di anestetico locale iniettata dopo un PIFB dovrebbe mirare a massimizzare l'analgesia riducendo al minimo la possibilità di concentrazioni sistemiche tossiche. Definire il tasso di assorbimento degli anestetici locali nel sangue dopo un PIFB aiuterà quindi gli anestesisti a determinare le dosi ottimali di analgesico, sia in termini di sicurezza che di efficacia.

Questo studio osservazionale determinerà la farmacocinetica della bupivacaina dopo un PIFB con bupivacaina, per definire ulteriormente la giusta dose e la durata della sorveglianza nella cura post-anestesia.

Metodi: L'anestesia e la cardiochirurgia verranno avviate come di consueto. L'uso della bupivacaina da parte dell'anestesista o del chirurgo sarà proibito. Dopo la chiusura dello sterno, mentre il paziente rimane intubato e ventilato in anestesia generale con monitoraggio, compresa la pressione arteriosa invasiva, la saturazione dell'ossigeno, la frequenza respiratoria e l'ECG, verrà eseguito il PIFB prima dell'applicazione della medicazione sternale e della rimozione dei campi sterili. Utilizzando un ecografo con sonda lineare ad alta frequenza (Sonosite, HFL50 15-6MHz) posizionata nel piano parasagittale, a 3 cm di distanza dalla linea mediana, verrà visualizzata la fascia tra il muscolo grande pettorale e il muscolo intercostale interno. Successivamente, quattro siti di iniezione, definiti dallo spazio tra la fascia dei muscoli pettorali e intercostali al terzo e al sesto spazio intercostale su ciascun lato del paziente, saranno raggiunti con un ago iperecogeno isolato (50-80 mm, calibro 22, SonoPlex STIM, Nanoline, Pajunk, Germania) inserita cefalica e posizionata nel piano.

Dopo l'aspirazione negativa, l'anestesista confermerà la corretta posizione dell'ago con la diffusione del fluido di 1 mL di destrosio al 5%. Quindi, inietterà bupivacaina allo 0,25% con epinefrina 5 mcg/ml in aliquote da 5 ml per una dose totale di 2 mg/kg di peso corporeo ideale (massimo 150 mg o 60 ml).

La fine dell'iniezione sarà considerata come T0. La raccolta di 4,5 ml di sangue verrà eseguita a T10min, T20min, T30min, T45min, T60min, T90min, T120min, T180min e T240min.

Le provette di sangue verranno immediatamente poste sul ghiaccio per essere infine inviate al laboratorio per la centrifugazione e la misurazione del livello di bupivacaina mediante cromatografia liquida-spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS) per ciascuno dei campioni.

Dopo il blocco, il paziente sarà trasferito in Terapia Intensiva. A T240min, se il paziente è estubato, il livello del blocco sensoriale sarà identificato dal test del pinprick.

Per ogni paziente verrà registrato il tempo che intercorre tra l'arrivo in terapia intensiva e l'estubazione, nonché il consumo totale di oppioidi e co-analgesici per le prime 24 ore.