Efficacité antalgique du ziconotide intrathécal pour les neuropathies réfractaires sévères (SPIDOL)

Les lésions médullaires (LM) ont une prévalence moyenne de 50 pour 100 000 dans la population générale (30 000 patients atteints de LM en France) avec des estimations de la prévalence globale des douleurs neuropathiques sévères allant de 30 à 51 % (jusqu'à 10 000 patients en France).

Les patients présentant de telles lésions vertébrales peuvent développer une douleur neuropathique appelée douleur sous-lésionnelle telle qu'elle est perçue dans une zone située en dessous du niveau de la blessure. Un deuxième type de douleur se situe au niveau de la blessure, c'est-à-dire qu'elle est perçue selon un schéma segmentaire dans le dermatome correspondant à la moelle épinière et aux racines nerveuses. Ces deux types de douleurs sont très nocives et notoirement difficiles à traiter probablement en raison de mécanismes pathogéniques complexes dus à un fonctionnement anormal des neurones nociceptifs spinaux et supraspinaux déafférents.

Les opioïdes, quelle que soit la voie d'administration, avaient démontré leur inefficacité chez ces patients ainsi que plusieurs techniques chirurgicales. Ainsi, la douleur chronique en relation avec une lésion rachidienne peut être définie comme une véritable douleur réfractaire.

La libération synaptique des neurotransmetteurs dépend de l'apport de calcium via des canaux voltage-dépendants. Les canaux de type 2.1 ou de type N sont spécifiques du système nociceptif et peuvent être bloqués par une neurotoxine peptique : le ziconotide. Le blocage de ces canaux calciques spécifiques neuromodule la nociception. L'utilisation intrathécale du Ziconotide, rapprochant la molécule active de ses récepteurs, a un impact clinique prouvé pour une grande variété de douleurs (4). La perfusion intrathécale de Ziconotide (ITZ) à l'aide d'une pompe implantée est validée pour le traitement des douleurs réfractaires aux antalgiques systémiques (HAS, avis du 14-27 mai 2008). Pendant ce temps, aucune donnée n'est disponible dans la littérature sur les effets positifs de l'ITZ sur la douleur neuropathique rachidienne spécifique.

Une étude pilote a été réalisée par l'équipe coordinatrice utilisant l'ITZ sur 12 patients souffrant de douleurs rachidiennes : 8 patients ont eu une diminution de la douleur > 40 % sur l'échelle numérique, 6 patients ont bénéficié d'une pompe implantée permettant un traitement ITZ chronique induisant une diminution de l'échelle numérique de 60 % en moyenne avec 1 an de suivi.

Par conséquent, le ziconotide intrathécal pourrait être un excellent candidat pour le traitement des douleurs rachidiennes où les générateurs de douleur peuvent être difficiles à cibler par d'autres traitements disponibles.

Cette étude est la première à évaluer l'ITZ (en monothérapie antalgique IT) versus placebo avec une étude contrôlée randomisée avec un long suivi. Des essais ont déjà été réalisés mais pas spécialement ciblés sur les douleurs rachidiennes, et n'ont pas dépassé trois semaines de suivi.

Les effets à long terme du Ziconotide sur la mémoire, la cognition et l'humeur n'ont pas été évalués. En fait, même si des effets indésirables à court terme sur les fonctions de niveau supérieur ont été décrits, ils n'ont pas été évalués dans une situation contrôlée par placebo.

De plus, traiter (avec succès ou non) des patients souffrant de douleurs rachidiennes pourrait apporter des informations précieuses à la fois sur les mécanismes de production de la douleur chez les patients blessés médullaires et sur les mécanismes d'action du ziconotide : un résultat positif sur la douleur en dessous du niveau de la lésion impliquerait une action sur le deuxième ou synapses de troisième ordre des voies nociceptives. De même, un effet au niveau de la douleur, en l'absence d'un effet au-dessous du niveau de la douleur, argumenterait la discussion contre une telle action. L'impact de l'ITZ sur les différentes composantes cliniques de la douleur ressentie par les patients, pourrait également fournir des données sur le mécanisme de neuromodulation induit par la thérapie.