Intrathekale antalgische Wirksamkeit von Ziconotid bei schwerer refraktärer Neuropathie (SPIDOL)

Rückenmarksverletzungen (SCI) haben eine durchschnittliche Prävalenz von 50 pro 100.000 in der Allgemeinbevölkerung (30.000 Patienten mit SCI in Frankreich) mit Schätzungen der Gesamtprävalenz für schwere neuropathische Schmerzen im Bereich von 30 bis 51 % (bis zu 10.000 Patienten in Frankreich).

Patienten mit solchen Wirbelsäulenläsionen können neuropathische Schmerzen entwickeln, die als subläsionale Schmerzen bezeichnet werden und in einem Bereich unterhalb der Verletzungsebene wahrgenommen werden. Eine zweite Schmerzart tritt auf der Ebene der Verletzung auf, d. h. sie wird in einem segmentalen Muster innerhalb des Dermatoms wahrgenommen, das dem Rückenmark und den Nervenwurzeln entspricht. Diese beiden Arten von Schmerzen sind sehr schädlich und notorisch schwierig zu behandeln, wahrscheinlich aufgrund komplexer pathogener Mechanismen aufgrund einer abnormalen Funktion deafferenter spinaler und supraspinaler nozizeptiver Neuronen.

Opioide, unabhängig vom Verabreichungsweg, hatten ihre Unwirksamkeit für diese Patienten sowie mehrere chirurgische Techniken gezeigt. Chronische Schmerzen im Zusammenhang mit einer Wirbelsäulenläsion können also als echter refraktärer Schmerz definiert werden.

Die synaptische Freisetzung von Neurotransmittern hängt von der Kalziumaufnahme durch spannungsabhängige Kanäle ab. Kanäle vom Typ 2.1 oder N-Typ sind spezifisch für das nozizeptive System und können durch ein peptisches Neurotoxin blockiert werden: Ziconotid. Das Blockieren dieser spezifischen Kalziumkanäle neuromoduliert die Nozizeption. Die intrathekale Anwendung von Ziconotid, bei der das aktive Molekül in die Nähe seiner Rezeptoren gebracht wird, hat eine nachgewiesene klinische Wirkung bei einer Vielzahl von Schmerzen (4). Die intrathekale Infusion von Ziconotid (ITZ) mit einer implantierten Pumpe ist für die Behandlung von Schmerzen validiert, die auf systemische Analgetika nicht ansprechen (HAS, Avis du 14-27 Mai 2008). Inzwischen sind in der Literatur keine Daten zu positiven Wirkungen von ITZ auf spezifische spinale neuropathische Schmerzen verfügbar.

Eine Pilotstudie wurde vom Koordinatorenteam unter Verwendung von ITZ an 12 Patienten mit Rückenschmerzen durchgeführt: 8 Patienten hatten eine > 40 %ige Verringerung der Schmerzen auf der numerischen Skala, 6 Patienten profitierten von einer implantierten Pumpe, die eine chronische ITZ-Behandlung ermöglichte, die eine durchschnittliche Verringerung der numerischen Skala um 60 % bewirkte 1 Jahr Follow-up.

Daher könnte intrathekales Ziconotid ein hervorragender Kandidat für die Behandlung von Wirbelsäulenschmerzen sein, bei denen die Schmerzgeneratoren mit anderen verfügbaren Behandlungen möglicherweise nur schwer angegriffen werden können.

Diese Studie ist die erste, die ITZ (als IT-Antalgikum-Monotherapie) im Vergleich zu Placebo in einer randomisierten kontrollierten Studie mit langer Nachbeobachtung bewertet. Es wurden bereits Studien durchgeführt, die jedoch nicht speziell auf Wirbelsäulenschmerzen abzielten, und die Nachbeobachtungszeit von drei Wochen nicht überschritten.

Die Langzeitwirkungen von Ziconotid auf das Gedächtnis, die Kognition und die Stimmung wurden nicht untersucht. Obwohl kurzfristige nachteilige Wirkungen auf höhere Funktionen beschrieben wurden, wurden sie nicht in einer Placebo-kontrollierten Situation bewertet.

Darüber hinaus könnte die (erfolgreiche oder nicht erfolgreiche) Behandlung von Patienten mit Wirbelsäulenschmerzen wertvolle Einblicke sowohl in die Mechanismen der Schmerzerzeugung bei SCI-Patienten als auch in die Mechanismen der Ziconotid-Wirkung bringen: Ein positives Ergebnis bei Schmerzen unterhalb der Verletzungsgrenze würde eine Handlung am zweiten oder implizieren Synapsen dritter Ordnung der nozizeptiven Bahnen. In ähnlicher Weise würde eine Wirkung auf der Schmerzebene in Ermangelung einer Wirkung unterhalb der Schmerzebene eine Diskussion gegen eine solche Wirkung sprechen. Der Einfluss von ITZ auf die verschiedenen klinischen Komponenten des Schmerzes, den die Patienten erfahren, könnte auch einige Daten über den durch die Therapie induzierten Neuromodulationsmechanismus liefern.