Eficácia antálgica da ziconotida intratecal para neuropatia grave refratária (SPIDOL)

A lesão medular (LM) tem uma prevalência média de 50 por 100.000 na população geral (30.000 pacientes com SCI na França), com estimativas da prevalência geral de dor neuropática grave variando de 30 a 51% (até 10.000 pacientes na França).

Pacientes com tais lesões na coluna vertebral podem desenvolver dor neuropática chamada dor sublesional, percebida em uma área abaixo do nível da lesão. Um segundo tipo de dor está no nível da lesão, ou seja, percebida em um padrão segmentar dentro do dermátomo correspondente à medula espinhal e às raízes nervosas. Esses dois tipos de dor são muito prejudiciais e são notoriamente difíceis de tratar, provavelmente devido a mecanismos patogênicos complexos devido ao funcionamento anormal de neurônios nociceptivos espinhais e supraespinais desaferentados.

Os opioides, qualquer que seja a via de administração, demonstraram sua ineficácia para esses pacientes, assim como várias técnicas cirúrgicas. Assim, a dor crônica em relação à lesão da coluna vertebral pode ser definida como dor refratária real.

A liberação sináptica de neurotransmissores é dependente da ingestão de cálcio através de canais dependentes de voltagem. Os canais tipo 2.1 ou tipo N são específicos para o sistema nociceptivo e podem ser bloqueados por uma neurotoxina péptica: ziconotida. O bloqueio desses canais de cálcio específicos neuromodula a nocicepção. O uso intratecal de Ziconotida, aproximando a molécula ativa de seus receptores, tem um impacto clínico comprovado para uma ampla variedade de dores (4). A infusão intratecal de ziconotida (ITZ) usando uma bomba implantada é validada para o tratamento da dor refratária a analgésicos sistêmicos (HAS, avis du 14-27 mai 2008). Enquanto isso, não há dados disponíveis na literatura sobre os efeitos positivos da ITZ na dor neuropática espinhal específica.

Um estudo piloto foi realizado pela equipe coordenadora usando ITZ em 12 pacientes com dor na coluna: 8 pacientes tiveram > 40% de redução da dor na escala numérica, 6 pacientes se beneficiaram de bomba implantada permitindo tratamento crônico com ITZ induzindo 60% de redução da escala numérica em média com 1 ano de seguimento.

Portanto, a ziconotida intratecal pode ser um excelente candidato para o tratamento da dor na coluna, onde os geradores de dor podem ser difíceis de atingir por outros tratamentos disponíveis.

Este estudo é o primeiro a avaliar ITZ (como monoterapia antálgica IT) versus placebo com um estudo randomizado controlado com longo seguimento. Os testes já foram realizados, mas não especificamente direcionados à dor na coluna, e não excederam três semanas de acompanhamento.

Os efeitos a longo prazo da Ziconotida na memória, cognição e humor não foram avaliados. De fato, embora tenham sido descritos efeitos adversos de curto prazo em funções de nível superior, eles não foram avaliados em uma situação controlada por placebo.

Além disso, tratar (com sucesso ou não) pacientes com dor na coluna pode trazer informações valiosas tanto sobre os mecanismos de produção de dor em pacientes com LM quanto sobre os mecanismos de ação da Ziconotida: um resultado positivo na dor abaixo do nível da lesão implicaria ação no segundo ou sinapses de terceira ordem das vias nociceptivas. Da mesma forma, um efeito no nível da dor, na ausência de um efeito abaixo do nível da dor, argumentaria contra tal ação. O impacto da ITZ nos diferentes componentes clínicos da dor experimentada pelos pacientes também pode fornecer alguns dados sobre o mecanismo de neuromodulação induzido pela terapia.