Анталгическая эффективность интратекального зиконотида при тяжелых рефрактерных нейропатиях (SPIDOL)

Травма спинного мозга (ТСМ) имеет среднюю распространенность 50 на 100 000 населения в целом (30 000 пациентов с ТСМ во Франции), при этом общая распространенность тяжелой нейропатической боли колеблется от 30 до 51% (до 10 000 пациентов во Франции).

У пациентов с такими поражениями позвоночника может развиться невропатическая боль, называемая субочаговой болью, которая ощущается в области ниже уровня повреждения. Второй тип боли возникает на уровне травмы, т. е. воспринимается сегментарно в пределах дерматома, соответствующего спинному мозгу и нервным корешкам. Эти два типа боли очень вредны и, как известно, трудно поддаются лечению, вероятно, из-за сложных патогенетических механизмов из-за аномального функционирования деафферентированных спинальных и супраспинальных ноцицептивных нейронов.

Опиоиды, каким бы ни был путь введения, продемонстрировали свою неэффективность для этих пациентов, а также для некоторых хирургических методов. Итак, хроническую боль в связи с поражением позвоночника можно определить как реальную рефрактерную боль.

Синаптическое высвобождение нейротрансмиттеров зависит от потребления кальция через каналы, зависящие от напряжения. Каналы типа 2.1 или N-типа специфичны для ноцицептивной системы и могут быть заблокированы пептическим нейротоксином: зиконотидом. Блокирование этих специфических кальциевых каналов нейромодулирует ноцицепцию. Интратекальное применение зиконотида, приближающее активную молекулу к ее рецепторам, имеет доказанный клинический эффект при различных видах боли (4). Интратекальная инфузия зиконотида (ITZ) с использованием имплантированной помпы одобрена для лечения боли, рефрактерной к системным анальгетикам (HAS, сообщение от 14-27 мая 2008 г.). Между тем в литературе отсутствуют данные о положительном влиянии ИТЗ на специфическую спинальную невропатическую боль.

Пилотное исследование было проведено группой координаторов с использованием ITZ на 12 пациентах с болью в позвоночнике: у 8 пациентов наблюдалось > 40% уменьшение боли по числовой шкале, 6 пациентов получили пользу от имплантированной помпы, позволяющей проводить хроническое лечение ITZ, вызывая уменьшение на 60% по числовой шкале в среднем при 1 год наблюдения.

Таким образом, интратекальный зиконотид может быть отличным кандидатом для лечения боли в позвоночнике, когда генераторы боли могут быть трудно воздействовать на другие доступные методы лечения.

Это первое рандомизированное контролируемое исследование с длительным наблюдением, в котором ITZ (в качестве ИТ-анталгической монотерапии) оценивается по сравнению с плацебо. Уже были проведены испытания, но они не были специально нацелены на боль в позвоночнике, и их период наблюдения не превышал трех недель.

Долгосрочные эффекты зиконотида на память, когнитивные функции и настроение не оценивались. На самом деле, несмотря на то, что были описаны краткосрочные неблагоприятные эффекты на функции более высокого уровня, они не оценивались в плацебо-контролируемой ситуации.

Более того, лечение (успешное или нет) пациентов с болью в позвоночнике могло бы дать ценную информацию как о механизмах возникновения боли у пациентов с ТСМ, так и о механизмах действия зиконотида: положительный результат при боли ниже уровня повреждения будет означать действие на второй или Синапсы третьего порядка ноцицептивных путей. Точно так же эффект на уровне боли при отсутствии эффекта ниже уровня боли может привести к дискуссиям против такого действия. Влияние ITZ на различные клинические компоненты боли, испытываемой пациентами, также может дать некоторые данные о механизме нейромодуляции, вызванном терапией.