Intratekální antalgická účinnost zikonotidu u těžkých refrakterních neuropatií (SPIDOL)

Poranění míchy (SCI) má průměrnou prevalenci 50 na 100 000 v obecné populaci (30 000 pacientů s SCI ve Francii), přičemž odhady celkové prevalence těžké neuropatické bolesti se pohybují od 30 do 51 % (až 10 000 pacientů ve Francii).

U pacientů s takovými lézemi páteře se může vyvinout neuropatická bolest nazývaná sublezionální bolest, jak je vnímána v oblasti pod úrovní poranění. Druhý typ bolesti je na úrovni poranění, tj. vnímán v segmentovém vzoru v dermatomu, který odpovídá míše a nervovým kořenům. Tyto dva typy bolesti jsou velmi škodlivé a je notoricky známo, že je obtížné je léčit, pravděpodobně kvůli komplexním patogenním mechanismům způsobeným abnormálním fungováním deaferentních spinálních a supraspinálních nociceptivních neuronů.

Opioidy, bez ohledu na způsob podání, prokázaly svou neúčinnost u těchto pacientů, stejně jako několik chirurgických technik. Chronickou bolest v souvislosti s míšní lézí lze tedy definovat jako skutečnou refrakterní bolest.

Synaptické uvolňování neurotransmiterů je závislé na příjmu vápníku prostřednictvím napěťově závislých kanálů. Kanály typu 2.1 nebo N-typu jsou specifické pro nociceptivní systém a mohou být blokovány peptickým neurotoxinem: zikonotidem. Blokování těchto specifických kalciových kanálů neuromoduluje nocicepci. Intratekální použití zikonotidu, přibližující aktivní molekulu k jeho receptorům, má prokázaný klinický dopad na širokou škálu bolesti (4). Intratekální infuze zikonotidu (ITZ) pomocí implantované pumpy je validována pro léčbu bolesti refrakterní na systémová analgetika (HAS, avis du 14-27 May 2008). Mezitím nejsou v literatuře k dispozici žádné údaje o pozitivních účincích ITZ na specifickou spinální neuropatickou bolest.

Tým koordinátorů provedl pilotní studii pomocí ITZ na 12 pacientech s bolestí páteře: 8 pacientů mělo > 40% snížení bolesti v numerickém měřítku, 6 pacientů mělo prospěch z implantované pumpy umožňující chronickou léčbu ITZ indukující v průměru 60% snížení numerického rozsahu s 1 rok sledování.

Intratekální zikonotid by proto mohl být vynikajícím kandidátem pro léčbu bolesti páteře, kde může být obtížné zaměřit se na generátory bolesti jinými dostupnými způsoby léčby.

Tato studie je první, která hodnotí ITZ (jako IT antalgická monoterapie) oproti placebu s randomizovanou kontrolovanou studií s dlouhým sledováním. Zkoušky již byly provedeny, ale nebyly speciálně zaměřeny na bolest páteře a nepřesáhly tři týdny sledování.

Dlouhodobé účinky zikonotidu na paměť, kognici a náladu nebyly hodnoceny. Ve skutečnosti, i když byly popsány krátkodobé nepříznivé účinky na funkce vyšší úrovně, nebyly hodnoceny v placebem kontrolované situaci.

Kromě toho by léčba (úspěšná či neúspěšná) pacientů s bolestí páteře mohla přinést cenné poznatky jak o mechanismech vzniku bolesti u pacientů s SCI, tak o mechanismech účinku zikonotidu: pozitivní výsledek na bolest pod úrovní poranění by znamenal působení na druhý, resp. synapse třetího řádu nociceptivních drah. Podobně účinek na úrovni bolesti, při absenci účinku pod úrovní bolesti, by argumentoval diskuzi proti takovému působení. Vliv ITZ na různé klinické složky bolesti pociťované pacienty by také mohl poskytnout určité údaje o neuromodulačním mechanismu vyvolaném terapií.