Efficacia antalgica dello ziconotide intratecale per il neuropatico refrattario grave (SPIDOL)

La lesione del midollo spinale (LMS) ha una prevalenza media di 50 per 100.000 nella popolazione generale (30.000 pazienti con LM in Francia) con stime della prevalenza complessiva per il dolore neuropatico grave che varia dal 30 al 51% (fino a 10.000 pazienti in Francia).

I pazienti con tali lesioni spinali possono sviluppare dolore neuropatico chiamato dolore sublesionale percepito in un'area al di sotto del livello della lesione. Un secondo tipo di dolore è a livello di lesione, cioè percepito in uno schema segmentale all'interno del dermatoma corrispondente al midollo spinale e alle radici nervose. Questi due tipi di dolore sono molto dannosi e sono notoriamente difficili da trattare probabilmente a causa di complessi meccanismi patogenetici dovuti al funzionamento anormale dei neuroni nocicettivi spinali e sovraspinali deafferenti.

Gli oppioidi, qualunque sia la via di somministrazione, hanno dimostrato la loro inefficacia per questi pazienti così come diverse tecniche chirurgiche. Quindi, il dolore cronico in relazione alla lesione spinale può essere definito come un vero dolore refrattario.

Il rilascio sinaptico di neurotrasmettitori dipende dall'assunzione di calcio attraverso i canali voltaggio-dipendenti. I canali di tipo 2.1 o di tipo N sono specifici per il sistema nocicettivo e possono essere bloccati da una neurotossina peptica: Ziconotide. Il blocco di questi specifici canali del calcio neuromodula la nocicezione. L'uso intratecale di Ziconotide, portando la molecola attiva vicino ai suoi recettori, ha un comprovato impatto clinico per un'ampia varietà di dolore (4). L'infusione intratecale di ziconotide (ITZ) utilizzando una pompa impiantata è validata per il trattamento del dolore refrattario agli analgesici sistemici (HAS, avis du 14-27 mai 2008). Nel frattempo, non sono disponibili dati in letteratura sugli effetti positivi dell'ITZ sul dolore neuropatico spinale specifico.

Uno studio pilota è stato eseguito dal team coordinatore utilizzando ITZ su 12 pazienti con dolore spinale: 8 pazienti hanno avuto una riduzione del dolore > 40% su scala numerica, 6 pazienti hanno beneficiato di una pompa impiantata che ha consentito il trattamento ITZ cronico che ha indotto una riduzione della scala numerica del 60% in media con Follow-up a 1 anno.

Pertanto Ziconotide intratecale potrebbe essere un eccellente candidato per il trattamento del dolore spinale in cui i generatori di dolore possono essere difficili da colpire con altri trattamenti disponibili.

Questo studio è il primo a valutare l'ITZ (come monoterapia antalgica IT) rispetto al placebo con uno studio controllato randomizzato con un lungo follow-up. Le prove sono già state eseguite ma non specificamente mirate al dolore spinale e non hanno superato le tre settimane di follow-up.

Gli effetti a lungo termine di Ziconotide su memoria, cognizione e umore non sono stati valutati. Infatti, anche se sono stati descritti effetti avversi a breve termine su funzioni di livello superiore, non sono stati valutati in una situazione controllata con placebo.

Inoltre, il trattamento (con successo o meno) di pazienti con dolore spinale potrebbe portare preziose informazioni sia sui meccanismi di produzione del dolore nei pazienti con LM sia sui meccanismi di azione dello ziconotide: un risultato positivo sul dolore al di sotto del livello di lesione implicherebbe un'azione sul secondo o sinapsi di terzo ordine delle vie nocicettive. Allo stesso modo un effetto a livello del dolore, in assenza di un effetto al di sotto del livello del dolore, argomenterebbe la discussione contro tale azione. L'impatto dell'ITZ sulle diverse componenti cliniche del dolore sperimentato dai pazienti, potrebbe anche fornire alcuni dati sul meccanismo di neuromodulazione indotto dalla terapia.