Prévention de la douleur et du dysfonctionnement post-chirurgicaux persistants (PrePARE)

La douleur postopératoire persistante (PPSP) est un problème courant et débilitant après une intervention chirurgicale.1 Les chirurgies orthopédiques, telles que l'arthroplastie totale du genou (TKA), sont systématiquement associées à une douleur postopératoire élevée, ce qui expose les patients à un risque de PPSP.2, 3 En fait , TKA a le taux le plus élevé de PPSP à 6 mois (49 %) par rapport à une variété de chirurgies.4 La douleur qui persiste au-delà de la période de guérison prévue n'a que peu ou pas d'utilité et peut être dévastatrice pour le sentiment de bien-être. Notamment, la sévérité de la douleur est fortement corrélée aux effets indésirables sur le fonctionnement physique, la récupération et la qualité de vie, y compris les impacts négatifs sur le sommeil, l'humeur, les activités quotidiennes, les fonctions cognitives et la vie sociale.2, 5-13 Le PPSP est également fortement corrélé à l'utilisation prolongée d'opioïdes après une intervention chirurgicale. Lorsque la douleur et la dépendance sont présentes, le niveau de désespoir du patient augmente, la gravité de la maladie médicale et psychiatrique augmente et il y a une plus grande utilisation des services de soins de santé.

Des preuves solides et cohérentes indiquent que les patients présentant des niveaux élevés de douleur, d'anxiété et/ou de symptômes dépressifs (détresse) avant la chirurgie sont à risque de PPSP5, 14-23. parce que 80 % éprouvent un certain niveau de détresse psychologique avant la chirurgie et 50 % déclarent ressentir régulièrement de la douleur.9, 24 En outre, la chirurgie présente un ensemble unique de circonstances dans lesquelles le moment précis de l'agression physique et la douleur qui en résulte sont connus à l'avance. 25 Il est donc possible et essentiel de s'occuper de ces facteurs de risque afin d'améliorer la gestion de la douleur postopératoire et de perturber les processus responsables de la transition de la douleur aiguë à la douleur chronique.

Comme preuve de concept, les co-chercheurs principaux Rakel et Dindo ont terminé une étude financée par R34 évaluant la faisabilité et l'efficacité potentielle d'un atelier intensif d'une journée sur la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) pour prévenir le PPSP et l'utilisation prolongée d'opioïdes après une chirurgie orthopédique dans l'at- Vétérans à risque. L'ACT est trans-diagnostique, avec une efficacité dans une gamme de conditions, y compris la douleur chronique, la dépression et l'anxiété.16-18 Le bref format d'une journée a été utilisé pour optimiser l'adhésion au traitement et les chances de diffusion dans les milieux cliniques. Les résultats étaient prometteurs. 100 % des vétérans présents ont terminé l'intervention d'une journée. Par rapport aux témoins, les vétérans assignés au hasard à l'ACT ont signalé une diminution plus importante de l'intensité de la douleur 3 mois après l'ATG et ont atteint plus tôt les critères de douleur et d'arrêt des opioïdes. Il est important de noter que les vétérans signalant des changements plus importants dans l'engagement comportemental (médiateur ciblé de l'ACT) ont présenté des diminutions significativement plus importantes de la douleur et de l'utilisation d'opioïdes. Cette application s'appuie sur ces découvertes préliminaires prometteuses en utilisant une conception rigoureuse pour établir les effets uniques de l'ACT au-delà de l'attention et explorer les médiateurs de la réponse au traitement.

Dans le contexte de l'épidémie actuelle d'opioïdes, il est également important pour nous de mieux comprendre comment les changements dans les habitudes de prescription des opioïdes influencent les stratégies de gestion de la douleur postopératoire. Il est probable que les plaintes de douleur augmenteront, exposant les patients à un risque plus élevé de PPSP et d'altération du fonctionnement. Les premiers rapports suggèrent que les patients recherchent des sources alternatives de soulagement de la douleur, telles que la poudre de fentanyl et la gabapentine.26, 27 À l'aide d'un essai contrôlé randomisé multisite, à double insu, à deux bras, parallèle avec des vétérans à risque de PPSP post-TKA, les objectifs suivants seront abordés :

Objectif principal : Examiner l'efficacité supérieure de l'ACT par rapport au contrôle de l'attention (AC) sur l'intensité de la douleur postopératoire et le fonctionnement chez les vétérans à risque subissant une PTG. Les modifications de l'intensité de la douleur et du fonctionnement entre le départ et 6 semaines, 3 mois et 6 mois après l'ATG seront comparées. Le niveau d'intensité de la douleur sera mesuré à l'aide de la sous-échelle de gravité de la douleur BPI et le niveau de fonctionnement sera mesuré à l'aide des sous-échelles des activités de la vie quotidienne et de la qualité de vie de KOOS.

Objectifs secondaires : A) Examiner l'efficacité supérieure de l'ACT par rapport à l'AC sur la sévérité des symptômes anxieux et dépressifs et l'amélioration des capacités d'adaptation. Les changements entre le départ et 6 semaines, 3 mois et 6 mois après la PTG seront comparés. L'anxiété et les symptômes dépressifs seront mesurés avec les échelles d'évaluation de Hamilton (Ham-A et Ham-D, respectivement). Compétences d'adaptation (c.-à-d. L'acceptation de la douleur et l'engagement dans un comportement fondé sur les valeurs) seront mesurés à l'aide du questionnaire d'acceptation de la douleur chronique et de l'inventaire des valeurs de la douleur chronique. B) Évaluer si la diminution des symptômes liés à la détresse et l'augmentation des capacités d'adaptation entraînent des changements dans la douleur et le fonctionnement à 6 mois chez les vétérans recevant l'ACT. Les changements dans les symptômes d'anxiété, les symptômes dépressifs, l'acceptation de la douleur et l'engagement dans un comportement basé sur les valeurs de la ligne de base à 6 semaines et 3 mois seront utilisés comme médiateurs potentiels pour les changements dans la douleur et le fonctionnement à 6 mois.

Objectif exploratoire : Décrire les stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques que les vétérans utilisent pour gérer la douleur et leur utilité perçue. Cela fournira un aperçu des effets des restrictions actuelles sur les opioïdes sur les stratégies de gestion de la douleur. Ces stratégies et leur utilité perçue seront évaluées à l'aide de l'enquête sur les stratégies de gestion de la douleur au départ, 6 semaines, 3 et 6 mois.

Ce projet s'appuie sur des données préliminaires prometteuses et a le potentiel de traduire ce que l'on sait sur les traitements efficaces de la douleur chronique pour prévenir de mauvais résultats chirurgicaux. Il intègre une approche interdisciplinaire des soins aux anciens combattants qui s'occupe des principaux facteurs de risque de séquelles postopératoires qui ont un impact significatif sur la qualité de vie et l'utilisation des soins de santé des anciens combattants. L'utilisation d'une intervention efficace, hautement acceptée et déployable augmente l'utilité clinique de ces résultats qui pourraient être étendus à l'avenir à de nombreuses autres affections entraînant des douleurs chroniques chez les anciens combattants et les civils.