Förebyggande av långvarig postkirurgisk smärta och dysfunktion (PrePARE)

Ihållande postoperativ smärta (PPSP) är ett vanligt och försvagande problem efter operation.1 Ortopediska operationer, såsom Total Knee Arthoplasty (TKA), är konsekvent associerade med hög postoperativ smärta, vilket utsätter patienter för risk för PPSP.2, 3 Faktum är att , TKA har den högsta frekvensen av PPSP efter 6 månader (49 %) jämfört med en mängd olika operationer.4 Smärta som kvarstår utöver den förväntade läkningsperioden tjänar lite eller inget användbart syfte och kan vara förödande för ens känsla av välbefinnande. I synnerhet är smärtans svårighetsgrad starkt korrelerad med negativa effekter på fysisk funktion, återhämtning och livskvalitet, inklusive negativa effekter på sömn, humör, dagliga aktiviteter, kognitiva funktioner och socialt liv.2, 5-13 PPSP är också starkt korrelerad med långvarig opioidanvändning efter operation. När smärta och missbruk är närvarande ökar patientens desperationsnivå, den medicinska och psykiatriska sjukdomens svårighetsgrad ökar och det finns ett större utnyttjande av hälso- och sjukvårdstjänster.

Starka och konsekventa bevis tyder på att patienter med höga nivåer av smärta, ångest och/eller depressiva symtom (ångest) före operation löper risk för PPSP.5, 14-23. Veteraner löper särskilt stor risk för postoperativa problem eftersom 80 % upplever en viss grad av psykisk ångest före operationen och 50 % rapporterar att de upplever smärta regelbundet.9, 24 Dessutom presenterar kirurgi en unik uppsättning omständigheter där den exakta tidpunkten för den fysiska förolämpningen och den efterföljande smärtan är känd i förväg. 25 Det är därför möjligt och avgörande att dessa riskfaktorer beaktas för att förbättra postoperativ smärthantering och störa processer som är ansvariga för övergången från akut till kronisk smärta.

Som proof of concept avslutade co-PIs Rakel och Dindo en R34-finansierad studie som utvärderade genomförbarheten och den potentiella effekten av en intensiv 1-dagars Acceptance and Commitment Therapy (ACT) workshop för att förebygga PPSP och förlängd opioidanvändning efter ortopedisk kirurgi vid- risk veteraner. ACT är transdiagnostisk, med effektivitet över en rad tillstånd, inklusive kronisk smärta, depression och ångest.16-18 Det korta 1-dagarsformatet användes för att optimera behandlingsföljsamhet och chanser för spridning till kliniska miljöer. Resultaten var lovande. 100 % av de närvarande veteranerna genomförde 1-dagsinterventionen. Jämfört med kontroller rapporterade veteraner som slumpmässigt tilldelats ACT en större minskning i smärtintensitet 3 månader efter TKA och nådde smärt- och opioidavbrottskriterier tidigare. Viktigt är att veteraner som rapporterade större förändringar i beteendeengagemang (riktad mediator av ACT) uppvisade signifikant större minskningar i smärta och opioidanvändning. Denna applikation bygger på dessa lovande preliminära rön med hjälp av en rigorös design för att fastställa de unika effekterna av ACT bortom uppmärksamhet och utforska förmedlare av behandlingssvar.

I samband med den nuvarande opioidepidemin är det också viktigt för oss att bättre förstå hur förändringar i opioidförskrivningsmönster påverkar postoperativa smärtbehandlingsstrategier. Det är troligt att besvären av smärta kommer att öka, vilket gör att patienter löper högre risk för PPSP och nedsatt funktion. Tidiga rapporter tyder på att patienter letar efter ersättningskällor för smärtlindring, såsom oseriöst fentanylpulver och Gabapentin.26, 27 Genom att använda en dubbelblind, tvåarmad, parallell, randomiserad kontrollerad studie med veteraner i riskzonen för PPSP efter TKA, kommer följande syften att behandlas:

Primärt mål: Att undersöka den överlägsna effekten av ACT kontra Attention Control (AC) på postoperativ smärtintensitet och funktion hos riskveteraner som genomgår TKA. Förändringar i smärtintensitet och funktion från baslinjen till 6 veckor, 3 månader och 6 månader efter TKA kommer att jämföras. Nivå av smärtintensitet kommer att mätas med hjälp av BPI Pain Severity Subscale och funktionsnivå kommer att mätas med hjälp av KOOS Activities of Daily Living och Quality Of Life Subscales.

Sekundära mål: A) Att undersöka den överlägsna effektiviteten av ACT kontra AC på svårighetsgraden av ångest och depressiva symtom och förbättringar i coping-förmåga. Förändringar från baslinjen till 6 veckor, 3 månader och 6 månader efter TKA kommer att jämföras. Ångest och depressiva symtom kommer att mätas med Hamilton Rating Scales (Ham-A respektive Ham-D). Coping färdigheter (dvs. smärtacceptans och engagemang i värdebaserat beteende) kommer att mätas med enkäten om acceptans för kronisk smärta och inventeringen av kronisk smärta. B) Att utvärdera om minskningar av nödbaserade symtom och ökningar i coping-förmåga förmedlar förändringar i smärta och funktion vid 6 månader hos veteraner som får ACT. Förändringar i ångestsymtom, depressiva symtom, smärtacceptans och engagemang i värdebaserat beteende från baslinjen till 6 veckor och 3 månader kommer att användas som potentiella mediatorer för förändringar i smärta och funktion vid 6 månader.

Undersökande syfte: Beskriv de farmakologiska och icke-farmakologiska strategier som veteraner använder för att hantera smärta och deras upplevda hjälpsamhet. Detta kommer att ge insikter om effekterna av de nuvarande opioidrestriktionerna på smärtbehandlingsstrategier. Dessa strategier och deras upplevda hjälpsamhet kommer att bedömas med hjälp av Pain Management Strategies Survey vid baslinjen, 6 veckor, 3 och 6 månader.

Detta projekt bygger på lovande preliminära data och har potential att översätta vad som är känt om effektiva behandlingar av kronisk smärta för att förhindra dåliga operationsresultat. Den innehåller ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för vård av veteraner som tar hand om viktiga riskfaktorer för postoperativa följdsjukdomar som avsevärt påverkar veteranernas livskvalitet och sjukvårdsanvändning. Genom att använda en effektiv, mycket accepterad och implementerbar intervention ökar den kliniska användbarheten av dessa resultat som i framtiden kan utökas till många andra tillstånd som leder till kronisk smärta hos både veteraner och civila.