Forebygging av vedvarende postkirurgiske smerter og dysfunksjon (PrePARE)

Vedvarende postkirurgiske smerter (PPSP) er et vanlig og ødeleggende problem etter operasjon.1 Ortopediske operasjoner, slik som Total Knee Arthoplasty (TKA), er konsekvent assosiert med høy postoperativ smerte, og setter pasienter i fare for PPSP.2, 3 Faktisk , TKA har den høyeste frekvensen av PPSP etter 6 måneder (49 %) sammenlignet med en rekke operasjoner.4 Smerter som vedvarer utover den forventede helbredelsesperioden tjener liten eller ingen nyttig hensikt og kan være ødeleggende for ens følelse av velvære. Spesielt er alvorlighetsgraden av smerte sterkt korrelert med negative effekter på fysisk funksjon, restitusjon og livskvalitet, inkludert negative effekter på søvn, humør, daglige aktiviteter, kognitive funksjoner og sosialt liv.2, 5-13 PPSP er også sterkt korrelert med langvarig opioidbruk etter operasjon. Når smerte og avhengighet er tilstede, øker pasientens desperasjonsnivå, alvorlighetsgraden av medisinske og psykiatriske sykdommer øker, og det er større utnyttelse av helsetjenester.

Sterke og konsistente bevis indikerer at pasienter med høye nivåer av smerte, angst og/eller depressive symptomer (distress) før kirurgi er i faresonen for PPSP.5, 14-23. Spesielt veteraner har en spesielt høy risiko for postkirurgiske problemer fordi 80 % opplever et visst nivå av psykiske plager før operasjonen og 50 % rapporterer å oppleve smerte med jevne mellomrom.9, 24 Videre presenterer kirurgi et unikt sett med omstendigheter der det nøyaktige tidspunktet for den fysiske fornærmelsen og påfølgende smerte er kjent på forhånd. 25 Det er derfor mulig og kritisk at disse risikofaktorene ivaretas for å forbedre postoperativ smertebehandling og forstyrre prosesser som er ansvarlige for overgangen fra akutt til kronisk smerte.

Som proof of concept fullførte co-PIs Rakel og Dindo en R34-finansiert studie som evaluerte gjennomførbarheten og den potensielle effekten av en intensiv 1-dagers Acceptance and Commitment Therapy (ACT) workshop for å forebygge PPSP og langvarig opioidbruk etter ortopedisk kirurgi i kl. risiko veteraner. ACT er transdiagnostisk, med effektivitet over en rekke tilstander, inkludert kronisk smerte, depresjon og angst.16-18 Det korte 1-dagers formatet ble brukt for å optimalisere behandlingsoverholdelse og sjansene for spredning til kliniske omgivelser. Resultatene var lovende. 100 % av veteranene som deltok, fullførte 1-dagers intervensjon. Sammenlignet med kontroller rapporterte veteraner tilfeldig tildelt ACT en større reduksjon i smerteintensitet 3 måneder etter TKA og nådde smerte- og opioidavbruddskriterier raskere. Viktigere, veteraner som rapporterte større endringer i atferdsengasjement (målrettet mediator av ACT) viste betydelig større reduksjoner i smerte og opioidbruk. Denne applikasjonen bygger på disse lovende foreløpige funnene ved å bruke et strengt design for å etablere de unike effektene av ACT utover oppmerksomhet og utforske formidlere av behandlingsrespons.

I sammenheng med den nåværende opioidepidemien er det også viktig for oss å bedre forstå hvordan endringer i opioidforskrivningsmønstre påvirker postoperative smertebehandlingsstrategier. Det er sannsynlig at plager på smerte vil øke, noe som gir pasienter høyere risiko for PPSP og nedsatt funksjon. Tidlige rapporter tyder på at pasienter leter etter erstatningskilder for smertelindring, slik som falskt fentanylpulver og Gabapentin.26, 27 Ved å bruke en multi-site, dobbeltblind, to-arm, parallell, randomisert kontrollert studie med veteraner i fare for PPSP post-TKA, vil følgende mål bli adressert:

Primært mål: Å undersøke den overlegne effekten av ACT versus oppmerksomhetskontroll (AC) på postoperativ smerteintensitet og funksjon hos utsatte veteraner som gjennomgår TKA. Endringer i smerteintensitet og funksjon fra baseline til 6 uker, 3 måneder og 6 måneder etter TKA vil bli sammenlignet. Nivå av smerteintensitet vil bli målt ved å bruke BPI Pain Severity Subscale og funksjonsnivå vil bli målt ved å bruke KOOS Activities of Daily Living og Quality Of Life Subscales.

Sekundære mål: A) Å undersøke den overlegne effekten av ACT versus AC på alvorlighetsgraden av angst og depressive symptomer og forbedringer i mestringsferdigheter. Endringer fra baseline til 6 uker, 3 måneder og 6 måneder etter TKA vil bli sammenlignet. Angst og depressive symptomer vil bli målt med Hamilton Rating Scales (henholdsvis Ham-A og Ham-D). Mestringsferdigheter (dvs. Smerteaksept og engasjement i verdibasert atferd) vil bli målt med Chronic Pain Acceptance Questionnaire og Chronic Pain Values ​​Inventory. B) For å evaluere om reduksjoner i distress-baserte symptomer og økninger i mestringsferdigheter medierer endringer i smerte og funksjon ved 6 måneder hos veteraner som mottar ACT. Endringer i angstsymptomer, depressive symptomer, smerteaksept og engasjement i verdibasert atferd fra baseline til 6 uker og 3 måneder vil bli brukt som potensielle mediatorer for endringer i smerte og funksjon ved 6 måneder.

Undersøkende mål: Beskriv de farmakologiske og ikke-farmakologiske strategiene veteraner bruker for å håndtere smerte og deres opplevde hjelpsomhet. Dette vil gi innsikt i effekten av gjeldende opioidrestriksjoner på smertebehandlingsstrategier. Disse strategiene og deres opplevde hjelpsomhet vil bli vurdert ved hjelp av Pain Management Strategies Survey ved baseline, 6 uker, 3 og 6 måneder.

Dette prosjektet bygger på lovende foreløpige data og har potensial til å oversette det som er kjent om effektive behandlinger av kronisk smerte for å forhindre dårlige kirurgiske resultater. Den inkorporerer en tverrfaglig tilnærming til omsorgen for veteraner som ivaretar store risikofaktorer for postoperative følgetilstander som i betydelig grad påvirker veteraners livskvalitet og bruk av helsetjenester. Ved å bruke en effektiv, svært akseptert og implementerbar intervensjon øker den kliniske nytten av disse resultatene, som i fremtiden kan utvides til mange andre tilstander som fører til kronisk smerte hos både veteraner og sivile.