Prevenzione del dolore e della disfunzione post-chirurgici persistenti (PrePARE)

Il dolore postoperatorio persistente (PPSP) è un problema comune e debilitante dopo l'intervento chirurgico.1 Gli interventi di chirurgia ortopedica, come l'artoplastica totale del ginocchio (TKA), sono costantemente associati a un elevato dolore postoperatorio, mettendo i pazienti a rischio di PPSP.2, 3 Infatti , TKA ha il più alto tasso di PPSP a 6 mesi (49%) rispetto a una varietà di interventi chirurgici.4 Il dolore che persiste oltre il periodo previsto di guarigione serve poco o nessuno scopo utile e può essere devastante per il proprio senso di benessere. In particolare, la gravità del dolore è altamente correlata con effetti avversi sul funzionamento fisico, sul recupero e sulla qualità della vita, compresi gli impatti negativi su sonno, umore, attività quotidiane, funzioni cognitive e vita sociale.2, 5-13 PPSP è anche altamente correlato con l'uso prolungato di oppioidi dopo l'intervento chirurgico. Quando sono presenti dolore e dipendenza, il livello di disperazione del paziente aumenta, aumenta la gravità della malattia medica e psichiatrica e vi è un maggiore utilizzo dei servizi sanitari.

Prove forti e coerenti indicano che i pazienti con livelli elevati di dolore, ansia e/o sintomi depressivi (distress) prima dell'intervento chirurgico sono a rischio di PPSP.5, 14-23 In particolare, i veterani sono a rischio particolarmente elevato di problemi post-chirurgici perché l'80% sperimenta un certo livello di disagio psicologico prima dell'intervento chirurgico e il 50% riferisce di provare dolore su base regolare.9, 24 Inoltre, la chirurgia presenta un insieme unico di circostanze in cui il momento preciso dell'insulto fisico e del dolore che ne consegue sono noti in anticipo. 25 È quindi possibile e fondamentale che questi fattori di rischio siano presi in considerazione al fine di migliorare la gestione del dolore postoperatorio e interrompere i processi responsabili della transizione dal dolore acuto a quello cronico.

Come prova del concetto, i co-PI Rakel e Dindo hanno completato uno studio finanziato da R34 per valutare la fattibilità e la potenziale efficacia di un seminario intensivo di 1 giorno sulla terapia di accettazione e impegno (ACT) per prevenire la PPSP e l'uso prolungato di oppioidi dopo la chirurgia ortopedica in at- veterani del rischio. L'ACT è transdiagnostico, con efficacia in una vasta gamma di condizioni, tra cui dolore cronico, depressione e ansia.16-18 Il breve formato di 1 giorno è stato utilizzato per ottimizzare l'aderenza al trattamento e le possibilità di diffusione in contesti clinici. I risultati sono stati promettenti. Il 100% dei veterani presenti ha completato l'intervento di 1 giorno. Rispetto ai controlli, i veterani assegnati in modo casuale all'ACT hanno riportato una maggiore diminuzione dell'intensità del dolore 3 mesi dopo la TKA e hanno raggiunto prima i criteri relativi al dolore e alla cessazione degli oppioidi. È importante sottolineare che i veterani che hanno riportato cambiamenti più ampi nell'impegno comportamentale (mediatore mirato dell'ACT) hanno mostrato diminuzioni significativamente maggiori del dolore e dell'uso di oppioidi. Questa applicazione si basa su questi promettenti risultati preliminari utilizzando un progetto rigoroso per stabilire gli effetti unici dell'ACT oltre l'attenzione ed esplorare i mediatori della risposta al trattamento.

Nel contesto dell'attuale epidemia di oppioidi, è anche importante per noi capire meglio come i cambiamenti nei modelli di prescrizione degli oppioidi stiano influenzando le strategie di gestione del dolore postoperatorio. È probabile che le denunce di dolore aumentino, esponendo i pazienti a un rischio più elevato di PPSP e compromissione del funzionamento. I primi rapporti suggeriscono che i pazienti sono alla ricerca di fonti sostitutive di sollievo dal dolore, come la polvere di fentanil canaglia e Gabapentin.26, 27 Utilizzando uno studio multi-sito, in doppio cieco, a due bracci, parallelo, randomizzato controllato con veterani a rischio di PPSP post-TKA, saranno affrontati i seguenti obiettivi:

Obiettivo primario: esaminare l'efficacia superiore dell'ACT rispetto al controllo dell'attenzione (AC) sull'intensità del dolore postoperatorio e sul funzionamento nei veterani a rischio sottoposti a TKA. Saranno confrontate le variazioni dell'intensità del dolore e del funzionamento dal basale a 6 settimane, 3 mesi e 6 mesi post-TKA. Il livello di intensità del dolore sarà misurato utilizzando la sottoscala BPI Pain Severity e il livello di funzionamento sarà misurato utilizzando le sottoscale KOOS Attività della vita quotidiana e Qualità della vita.

Obiettivi secondari: A) Esaminare l'efficacia superiore dell'ACT rispetto all'AC sulla gravità dell'ansia e dei sintomi depressivi e sui miglioramenti nelle capacità di coping. Verranno confrontate le variazioni dal basale a 6 settimane, 3 mesi e 6 mesi post-TKA. Ansia e sintomi depressivi saranno misurati con le Hamilton Rating Scales (Ham-A e Ham-D, rispettivamente). capacità di coping (es. L'accettazione del dolore e l'impegno nel comportamento basato sui valori) saranno misurati con il Chronic Pain Acceptance Questionnaire e il Chronic Pain Values ​​Inventory. B) Valutare se la diminuzione dei sintomi basati sul disagio e l'aumento delle capacità di coping mediano i cambiamenti nel dolore e nel funzionamento a 6 mesi nei veterani che ricevono ACT. I cambiamenti nei sintomi di ansia, i sintomi depressivi, l'accettazione del dolore e l'impegno nel comportamento basato sui valori dal basale a 6 settimane e 3 mesi saranno utilizzati come potenziali mediatori per i cambiamenti nel dolore e nel funzionamento a 6 mesi.

Obiettivo esplorativo: descrivere le strategie farmacologiche e non farmacologiche utilizzate dai veterani per gestire il dolore e la loro percezione di essere utili. Ciò fornirà approfondimenti sugli effetti delle attuali restrizioni sugli oppioidi sulle strategie di gestione del dolore. Queste strategie e la loro utilità percepita saranno valutate utilizzando il Pain Management Strategies Survey al basale, 6 settimane, 3 e 6 mesi.

Questo progetto si basa su dati preliminari promettenti e ha il potenziale per tradurre ciò che è noto sui trattamenti efficaci del dolore cronico per prevenire scarsi risultati chirurgici. Incorpora un approccio interdisciplinare alla cura dei veterani che si occupa dei principali fattori di rischio delle sequele postoperatorie che hanno un impatto significativo sulla qualità della vita dei veterani e sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria. L'utilizzo di un intervento efficace, altamente accettato e implementabile aumenta l'utilità clinica di questi risultati che potrebbero essere estesi in futuro a molte altre condizioni che portano al dolore cronico sia nei veterani che nei civili.