Vorbeugung von anhaltenden postoperativen Schmerzen und Funktionsstörungen (PrePARE)

Anhaltende postoperative Schmerzen (PPSP) sind ein häufiges und schwächendes Problem nach einer Operation.1 Orthopädische Eingriffe wie die Knieendoprothetik (TKA) sind durchweg mit hohen postoperativen Schmerzen verbunden, wodurch Patienten einem PPSP-Risiko ausgesetzt sind.2, 3 Tatsächlich Im Vergleich zu einer Vielzahl von Operationen weist TKA mit 6 Monaten (49 %) die höchste PPSP-Rate auf.4 Schmerzen, die über die erwartete Heilungsdauer hinaus anhalten, haben kaum oder gar keinen sinnvollen Zweck und können sich verheerend auf das Wohlbefinden auswirken. Bemerkenswert ist, dass die Schwere der Schmerzen stark mit negativen Auswirkungen auf die körperliche Funktionsfähigkeit, Erholung und Lebensqualität korreliert, einschließlich negativer Auswirkungen auf Schlaf, Stimmung, tägliche Aktivitäten, kognitive Funktionen und soziales Leben.2, 5-13 PPSP korreliert auch stark mit längerem Opioidkonsum nach einer Operation. Wenn Schmerzen und Sucht vorhanden sind, steigt die Verzweiflung des Patienten, die Schwere medizinischer und psychiatrischer Erkrankungen nimmt zu und die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten nimmt zu.

Starke und konsistente Beweise deuten darauf hin, dass Patienten mit starken Schmerzen, Angstzuständen und/oder depressiven Symptomen (Belastung) vor der Operation einem PPSP-Risiko ausgesetzt sind.5, 14-23 Insbesondere besteht bei Veteranen ein besonders hohes Risiko für postoperative Probleme weil 80 % vor der Operation unter einer gewissen psychischen Belastung leiden und 50 % berichten, dass sie regelmäßig Schmerzen verspüren.9, 24 Darüber hinaus stellt eine Operation eine einzigartige Situation dar, in der der genaue Zeitpunkt der körperlichen Beleidigung und der daraus resultierenden Schmerzen im Voraus bekannt sind. 25 Daher ist es möglich und von entscheidender Bedeutung, dass diese Risikofaktoren berücksichtigt werden, um die postoperative Schmerzbehandlung zu verbessern und Prozesse zu stören, die für den Übergang von akuten zu chronischen Schmerzen verantwortlich sind.

Als Machbarkeitsnachweis führten die Co-PIs Rakel und Dindo eine von R34 finanzierte Studie durch, in der die Machbarkeit und potenzielle Wirksamkeit eines intensiven eintägigen Workshops zur Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) zur Prävention von PPSP und längerem Opioidkonsum nach orthopädischen Operationen in at- Risikoveteranen. ACT ist transdiagnostisch und wirkt bei einer Reihe von Erkrankungen, darunter chronische Schmerzen, Depressionen und Angstzustände.16-18 Das kurze, eintägige Format wurde verwendet, um die Einhaltung der Behandlung und die Chancen für die Verbreitung im klinischen Umfeld zu optimieren. Die Ergebnisse waren vielversprechend. 100 % der anwesenden Veteranen haben die eintägige Intervention abgeschlossen. Im Vergleich zu den Kontrollpersonen berichteten Veteranen, die zufällig einer ACT zugeteilt wurden, drei Monate nach der TKA über einen stärkeren Rückgang der Schmerzintensität und erreichten die Schmerz- und Opioid-Entwöhnungskriterien früher. Wichtig ist, dass Veteranen, die über größere Veränderungen im Verhaltensengagement (gezielter Mediator von ACT) berichteten, einen deutlich stärkeren Rückgang der Schmerzen und des Opioidkonsums aufwiesen. Diese Anwendung baut auf diesen vielversprechenden vorläufigen Erkenntnissen auf und verwendet ein strenges Design, um die einzigartigen Wirkungen von ACT über die Aufmerksamkeit hinaus zu ermitteln und Mediatoren des Behandlungsansprechens zu untersuchen.

Im Zusammenhang mit der aktuellen Opioid-Epidemie ist es für uns auch wichtig, besser zu verstehen, wie Veränderungen in den Verschreibungsmustern von Opioiden die Strategien zur postoperativen Schmerzbehandlung beeinflussen. Es ist wahrscheinlich, dass die Schmerzbeschwerden zunehmen werden, wodurch das Risiko für PPSP und Funktionsstörungen bei den Patienten steigt. Erste Berichte deuten darauf hin, dass Patienten nach Ersatzquellen zur Schmerzlinderung suchen, wie zum Beispiel unerwünschtem Fentanylpulver und Gabapentin.26, 27 Mithilfe einer doppelblinden, zweiarmigen, parallelen, randomisierten, kontrollierten Studie an mehreren Standorten mit Veteranen, bei denen nach einer TKA ein PPSP-Risiko besteht, werden die folgenden Ziele angegangen:

Hauptziel: Untersuchung der überlegenen Wirksamkeit von ACT gegenüber Aufmerksamkeitskontrolle (AC) auf postoperative Schmerzintensität und Funktionsfähigkeit bei gefährdeten Veteranen, die sich einer TKA unterziehen. Veränderungen der Schmerzintensität und der Funktionsfähigkeit vom Ausgangswert bis 6 Wochen, 3 Monate und 6 Monate nach der TKA werden verglichen. Das Ausmaß der Schmerzintensität wird mithilfe der BPI-Subskala „Schmerzschwere“ und das Ausmaß der Funktionsfähigkeit anhand der KOOS-Subskalen „Aktivitäten des täglichen Lebens“ und „Lebensqualität“ gemessen.

Sekundäre Ziele: A) Untersuchung der überlegenen Wirksamkeit von ACT gegenüber AC auf die Schwere von Angstzuständen und depressiven Symptomen sowie Verbesserungen der Bewältigungsfähigkeiten. Änderungen vom Ausgangswert bis 6 Wochen, 3 Monate und 6 Monate nach der TKA werden verglichen. Angstzustände und depressive Symptome werden mit den Hamilton-Bewertungsskalen (Ham-A bzw. Ham-D) gemessen. Bewältigungsfähigkeiten (d. h. Schmerzakzeptanz und Engagement für wertebasiertes Verhalten) werden mit dem Fragebogen zur Akzeptanz chronischer Schmerzen und dem Inventar chronischer Schmerzwerte gemessen. B) Um zu bewerten, ob eine Abnahme der auf Stress basierenden Symptome und eine Zunahme der Bewältigungsfähigkeiten bei Veteranen, die ACT erhalten, nach 6 Monaten zu Veränderungen der Schmerzen und der Funktionsfähigkeit führen. Veränderungen der Angstsymptome, der depressiven Symptome, der Schmerzakzeptanz und des Engagements für wertebasiertes Verhalten vom Ausgangswert bis zum Alter von 6 Wochen und 3 Monaten werden als potenzielle Mediatoren für Veränderungen des Schmerzes und der Funktionsfähigkeit nach 6 Monaten herangezogen.

Sondierungsziel: Beschreiben Sie die pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Strategien, die Veteranen zur Schmerzbehandlung anwenden, und ihre wahrgenommene Hilfsbereitschaft. Dies wird Einblicke in die Auswirkungen der aktuellen Opioidbeschränkungen auf Schmerzmanagementstrategien geben. Diese Strategien und ihre wahrgenommene Nützlichkeit werden anhand der Schmerzmanagement-Strategieumfrage zu Studienbeginn, nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten bewertet.

Dieses Projekt baut auf vielversprechenden vorläufigen Daten auf und hat das Potenzial, das Wissen über wirksame Behandlungen chronischer Schmerzen umzusetzen, um schlechte chirurgische Ergebnisse zu verhindern. Es beinhaltet einen interdisziplinären Ansatz für die Versorgung von Veteranen, der sich mit den Hauptrisikofaktoren postoperativer Folgen befasst, die sich erheblich auf die Lebensqualität und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung der Veteranen auswirken. Der Einsatz einer wirksamen, hoch akzeptierten und einsetzbaren Intervention erhöht den klinischen Nutzen dieser Ergebnisse, der in Zukunft auf viele andere Erkrankungen ausgeweitet werden kann, die sowohl bei Veteranen als auch bei Zivilisten zu chronischen Schmerzen führen.