Prevención del dolor y la disfunción posquirúrgicos persistentes (PrePARE)

El dolor posquirúrgico persistente (PPSP, por sus siglas en inglés) es un problema común y debilitante después de la cirugía.1 Las cirugías ortopédicas, como la artroplastia total de rodilla (TKA, por sus siglas en inglés), se asocian constantemente con un dolor posoperatorio intenso, lo que pone a los pacientes en riesgo de sufrir PPSP.2, 3 , TKA tiene la tasa más alta de PPSP a los 6 meses (49 %) en comparación con una variedad de cirugías.4 El dolor que persiste más allá del período esperado de curación tiene poco o ningún propósito útil y puede ser devastador para la sensación de bienestar. En particular, la intensidad del dolor está altamente correlacionada con los efectos adversos sobre el funcionamiento físico, la recuperación y la calidad de vida, incluidos los impactos negativos sobre el sueño, el estado de ánimo, las actividades diarias, las funciones cognitivas y la vida social.2, 5-13 PPSP también está altamente correlacionado con el uso prolongado de opioides después de la cirugía. Cuando el dolor y la adicción están presentes, el nivel de desesperación del paciente aumenta, la gravedad de la enfermedad médica y psiquiátrica aumenta y hay una mayor utilización de los servicios de atención médica.

Evidencia fuerte y consistente indica que los pacientes con altos niveles de dolor, ansiedad y/o síntomas depresivos (angustia) antes de la cirugía están en riesgo de PPSP.5, 14-23 En particular, los veteranos tienen un riesgo particularmente alto de problemas posquirúrgicos. porque el 80% experimenta algún nivel de angustia psicológica antes de la cirugía y el 50% informa experimentar dolor de forma regular.9, 24 Además, la cirugía presenta un conjunto único de circunstancias en las que se conoce de antemano el momento preciso del insulto físico y el dolor subsiguiente. 25 Por lo tanto, es posible y crítico que estos factores de riesgo sean atendidos para mejorar el manejo del dolor posoperatorio y alterar los procesos responsables de la transición del dolor agudo al crónico.

Como prueba de concepto, los co-PI Rakel y Dindo completaron un estudio financiado por R34 que evaluó la viabilidad y la eficacia potencial de un taller intensivo de 1 día de Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para prevenir la PPSP y el uso prolongado de opioides después de una cirugía ortopédica en at- veteranos de riesgo. ACT es transdiagnóstico, con efectividad en una variedad de condiciones, incluido el dolor crónico, la depresión y la ansiedad.16-18 El formato breve de 1 día se utilizó para optimizar la adherencia al tratamiento y las posibilidades de difusión en entornos clínicos. Los resultados fueron prometedores. El 100% de los Veteranos asistentes completaron la intervención de 1 día. En comparación con los controles, los veteranos asignados al azar a ACT informaron una mayor disminución en la intensidad del dolor 3 meses después de la ATR y alcanzaron antes los criterios de cese del dolor y de opiáceos. Es importante destacar que los veteranos que informaron cambios más grandes en el compromiso del comportamiento (mediador objetivo de ACT) exhibieron disminuciones significativamente mayores en el dolor y el uso de opioides. Esta aplicación se basa en estos hallazgos preliminares prometedores utilizando un diseño riguroso para establecer los efectos únicos de ACT más allá de la atención y explorar los mediadores de la respuesta al tratamiento.

En el contexto de la actual epidemia de opioides, también es importante para nosotros comprender mejor cómo los cambios en los patrones de prescripción de opioides están influyendo en las estrategias de manejo del dolor posoperatorio. Es probable que aumenten las quejas de dolor, poniendo a los pacientes en mayor riesgo de PPSP y deterioro del funcionamiento. Los primeros informes sugieren que los pacientes buscan fuentes sustitutas para aliviar el dolor, como el polvo de fentanilo y la gabapentina.26, 27 Mediante un ensayo controlado aleatorizado, paralelo, de dos brazos, doble ciego, de múltiples sitios con veteranos en riesgo de PPSP posterior a la ATR, se abordarán los siguientes objetivos:

Objetivo principal: Examinar la eficacia superior de ACT versus Control de atención (AC) en la intensidad del dolor posoperatorio y el funcionamiento en veteranos en riesgo sometidos a ATR. Se compararán los cambios en la intensidad del dolor y el funcionamiento desde el inicio hasta las 6 semanas, 3 meses y 6 meses posteriores a la ATR. El nivel de intensidad del dolor se medirá utilizando la subescala de gravedad del dolor de BPI y el nivel de funcionamiento se medirá utilizando las subescalas de actividades de la vida diaria y calidad de vida de KOOS.

Objetivos secundarios: A) Examinar la eficacia superior de ACT versus AC en la gravedad de los síntomas de ansiedad y depresión y las mejoras en las habilidades de afrontamiento. Se compararán los cambios desde el inicio hasta las 6 semanas, 3 meses y 6 meses después de la ATR. Los síntomas de ansiedad y depresión se medirán con las escalas de calificación de Hamilton (Ham-A y Ham-D, respectivamente). Habilidades de afrontamiento (es decir, La aceptación del dolor y la participación en el comportamiento basado en valores) se medirán con el Cuestionario de aceptación del dolor crónico y el Inventario de valores del dolor crónico. B) Evaluar si la disminución de los síntomas basados ​​en la angustia y el aumento de las habilidades de afrontamiento median cambios en el dolor y el funcionamiento a los 6 meses en los veteranos que reciben ACT. Los cambios en los síntomas de ansiedad, los síntomas depresivos, la aceptación del dolor y la participación en el comportamiento basado en valores desde el inicio hasta las 6 semanas y los 3 meses se utilizarán como mediadores potenciales para los cambios en el dolor y el funcionamiento a los 6 meses.

Objetivo exploratorio: Describir las estrategias farmacológicas y no farmacológicas que utilizan los veteranos para controlar el dolor y su utilidad percibida. Esto proporcionará información sobre los efectos de las restricciones actuales de opioides en las estrategias de manejo del dolor. Estas estrategias y su utilidad percibida se evaluarán utilizando la Encuesta de estrategias de manejo del dolor al inicio, 6 semanas, 3 y 6 meses.

Este proyecto se basa en datos preliminares prometedores y tiene el potencial de traducir lo que se sabe sobre los tratamientos efectivos del dolor crónico para prevenir resultados quirúrgicos deficientes. Incorpora un enfoque interdisciplinario para el cuidado de los veteranos que atiende a los principales factores de riesgo de las secuelas posoperatorias que afectan significativamente la calidad de vida y la utilización de la atención médica de los veteranos. El uso de una intervención efectiva, altamente aceptada y desplegable aumenta la utilidad clínica de estos resultados, que pueden extenderse en el futuro a muchas otras afecciones que provocan dolor crónico tanto en veteranos como en civiles.