Prevenindo Dor e Disfunção Pós-Cirúrgica Persistente

A dor persistente pós-cirúrgica (PPSP) é um problema comum e debilitante após a cirurgia.1 Cirurgias ortopédicas, como a Artroplastia Total do Joelho (ATJ), estão consistentemente associadas a alta dor pós-operatória, colocando os pacientes em risco de PPSP.2, 3 De fato , ATJ tem a maior taxa de PPSP em 6 meses (49%) quando comparada a uma variedade de cirurgias.4 A dor que persiste além do período esperado de cura tem pouco ou nenhum propósito útil e pode ser devastadora para a sensação de bem-estar. Notavelmente, a gravidade da dor está altamente correlacionada com efeitos adversos no funcionamento físico, recuperação e qualidade de vida, incluindo impactos negativos no sono, humor, atividades diárias, funções cognitivas e vida social.2, 5-13 A PPSP também está altamente correlacionada com o uso prolongado de opioides após a cirurgia. Quando a dor e o vício estão presentes, o nível de desespero do paciente aumenta, a gravidade da doença médica e psiquiátrica aumenta e há maior utilização dos serviços de saúde.

Evidências fortes e consistentes indicam que pacientes com altos níveis de dor, ansiedade e/ou sintomas depressivos (angústia) antes da cirurgia correm risco de PPSP.5, 14-23 Notavelmente, os veteranos correm um risco particularmente alto de problemas pós-cirúrgicos porque 80% experimentam algum nível de sofrimento psicológico antes da cirurgia e 50% relatam sentir dor regularmente.9, 24 Além disso, a cirurgia apresenta um conjunto único de circunstâncias em que o momento exato do insulto físico e a dor resultante são conhecidos com antecedência. 25 É, portanto, possível e fundamental que esses fatores de risco sejam atendidos a fim de melhorar o manejo da dor pós-operatória e interromper os processos responsáveis ​​pela transição da dor aguda para a dor crônica.

Como prova de conceito, os co-PIs Rakel e Dindo concluíram um estudo financiado pelo R34 avaliando a viabilidade e eficácia potencial de um workshop intensivo de Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) de 1 dia para prevenir PPSP e uso prolongado de opioides após cirurgia ortopédica em veteranos de risco. A ACT é transdiagnóstica, com eficácia em uma variedade de condições, incluindo dor crônica, depressão e ansiedade.16-18 O formato breve de 1 dia foi usado para otimizar a adesão ao tratamento e as chances de disseminação em ambientes clínicos. Os resultados foram promissores. 100% dos Veteranos presentes completaram a intervenção de 1 dia. Em comparação com os controles, os veteranos designados aleatoriamente para ACT relataram uma diminuição maior na intensidade da dor 3 meses após a ATJ e atingiram os critérios de dor e cessação de opioides mais cedo. É importante ressaltar que os veteranos que relataram mudanças maiores no envolvimento comportamental (mediador direcionado da ACT) exibiram reduções significativamente maiores na dor e no uso de opioides. Este aplicativo se baseia nessas descobertas preliminares promissoras usando um design rigoroso para estabelecer os efeitos únicos do ACT além da atenção e explorar os mediadores da resposta ao tratamento.

No contexto da atual epidemia de opioides, também é importante entendermos melhor como as mudanças nos padrões de prescrição de opioides estão influenciando as estratégias de controle da dor pós-operatória. É provável que as queixas de dor aumentem, colocando os pacientes em maior risco de PPSP e funcionamento prejudicado. Os primeiros relatórios sugerem que os pacientes estão procurando fontes substitutas de alívio da dor, como Fentanil em pó e Gabapentina.26, 27 Usando um estudo multi-local, duplo-cego, de dois braços, paralelo, randomizado controlado com veteranos em risco de PPSP pós-TKA, os seguintes objetivos serão abordados:

Objetivo primário: Examinar a eficácia superior de ACT versus Controle de Atenção (AC) na intensidade da dor pós-operatória e funcionamento em veteranos em risco submetidos a ATJ. As alterações na intensidade da dor e no funcionamento desde o início até 6 semanas, 3 meses e 6 meses pós-ATJ serão comparadas. O nível de intensidade da dor será medido usando a Subescala de Gravidade da Dor BPI e o nível de funcionamento será medido usando as Subescalas de Atividades da Vida Diária e Qualidade de Vida KOOS.

Objetivos Secundários: A) Examinar a eficácia superior de ACT versus AC na gravidade da ansiedade e sintomas depressivos e melhorias nas habilidades de enfrentamento. As alterações desde o início até 6 semanas, 3 meses e 6 meses pós-ATJ serão comparadas. A ansiedade e os sintomas depressivos serão medidos com as Escalas de Avaliação de Hamilton (Ham-A e Ham-D, respectivamente). Habilidades de enfrentamento (ou seja, Aceitação da Dor e Engajamento em Comportamento Baseado em Valores) serão medidos com o Questionário de Aceitação da Dor Crônica e o Inventário de Valores da Dor Crônica. B) Avaliar se a diminuição dos sintomas baseados em sofrimento e o aumento das habilidades de enfrentamento medeiam as mudanças na dor e no funcionamento aos 6 meses em veteranos que receberam ACT. Mudanças nos sintomas de ansiedade, sintomas depressivos, aceitação da dor e engajamento no comportamento baseado em valores desde a linha de base até 6 semanas e 3 meses serão usados ​​como potenciais mediadores para mudanças na dor e no funcionamento aos 6 meses.

Objetivo exploratório: Descrever as estratégias farmacológicas e não farmacológicas que os veteranos estão usando para controlar a dor e sua utilidade percebida. Isso fornecerá informações sobre os efeitos das atuais restrições de opioides nas estratégias de controle da dor. Essas estratégias e sua utilidade percebida serão avaliadas usando o Pain Management Strategies Survey na linha de base, 6 semanas, 3 e 6 meses.

Este projeto se baseia em dados preliminares promissores e tem o potencial de traduzir o que se sabe sobre tratamentos eficazes de dor crônica para evitar resultados cirúrgicos ruins. Ele incorpora uma abordagem interdisciplinar para o atendimento de veteranos que atende aos principais fatores de risco de sequelas pós-operatórias que afetam significativamente a qualidade de vida dos veteranos e a utilização de cuidados de saúde. O uso de uma intervenção eficaz, altamente aceita e implantável aumenta a utilidade clínica desses resultados, que podem ser estendidos no futuro a muitas outras condições que levam à dor crônica em veteranos e civis.