Forebyggelse af vedvarende postkirurgiske smerter og dysfunktion (PrePARE)

Vedvarende post-kirurgiske smerter (PPSP) er et almindeligt og invaliderende problem efter operation.1 Ortopædiske operationer, såsom Total Knee Arthoplasty (TKA), er konsekvent forbundet med høje postoperative smerter, hvilket sætter patienter i risiko for PPSP.2, 3 Faktisk , TKA har den højeste rate af PPSP efter 6 måneder (49 %) sammenlignet med en række forskellige operationer.4 Smerter, der fortsætter ud over den forventede helingsperiode, tjener kun få eller ingen nyttige formål og kan være ødelæggende for ens følelse af velvære. Navnlig er smertens sværhedsgrad i høj grad korreleret med negative virkninger på fysisk funktion, restitution og livskvalitet, herunder negative påvirkninger på søvn, humør, daglige aktiviteter, kognitive funktioner og det sociale liv.2, 5-13 PPSP er også stærkt korreleret med langvarig opioidbrug efter operation. Når smerte og afhængighed er til stede, stiger patientens desperationsniveau, medicinsk og psykiatrisk sygdom øges, og der er større udnyttelse af sundhedsydelser.

Stærk og konsistent evidens indikerer, at patienter med høje niveauer af smerte, angst og/eller depressive symptomer (behag) før operation er i risiko for PPSP.5, 14-23. Navnlig har veteraner en særlig høj risiko for post-kirurgiske problemer fordi 80 % oplever en vis grad af psykiske lidelser før operationen, og 50 % rapporterer at have smerter på en regelmæssig basis.9, 24 Ydermere præsenterer kirurgi et unikt sæt af omstændigheder, hvor det præcise tidspunkt for den fysiske fornærmelse og efterfølgende smerte er kendt på forhånd. 25 Det er derfor muligt og kritisk, at der tages hensyn til disse risikofaktorer for at forbedre postoperativ smertebehandling og forstyrre processer, der er ansvarlige for overgangen fra akut til kronisk smerte.

Som proof of concept gennemførte co-PI'erne Rakel og Dindo en R34-finansieret undersøgelse, der evaluerede gennemførligheden og den potentielle effekt af en intensiv 1-dags Acceptance and Commitment Therapy (ACT) workshop til forebyggelse af PPSP og langvarig opioidbrug efter ortopædkirurgi i kl. risiko veteraner. ACT er transdiagnostisk, med effektivitet på tværs af en række tilstande, herunder kroniske smerter, depression og angst.16-18 Det korte 1-dags format blev brugt til at optimere behandlingsadhærens og chancer for spredning til kliniske omgivelser. Resultaterne var lovende. 100 % af de fremmødte veteraner gennemførte 1-dags interventionen. Sammenlignet med kontroller rapporterede veteraner tilfældigt tildelt til ACT et større fald i smerteintensitet 3 måneder efter TKA og nåede hurtigere op på smerte- og opioidophørskriterier. Det er vigtigt, at veteraner, der rapporterede større ændringer i adfærdsmæssigt engagement (målrettet mediator af ACT), udviste signifikant større fald i smerte og opioidbrug. Denne applikation bygger på disse lovende foreløbige resultater ved hjælp af et stringent design til at etablere de unikke effekter af ACT ud over opmærksomhed og udforske mediatorer af behandlingsrespons.

I forbindelse med den nuværende opioidepidemi er det også vigtigt for os bedre at forstå, hvordan ændringer i opioidordineringsmønstre påvirker postoperative smertebehandlingsstrategier. Det er sandsynligt, at klager over smerter vil stige, hvilket giver patienter en højere risiko for PPSP og nedsat funktionsevne. Tidlige rapporter tyder på, at patienter leder efter erstatningskilder til smertelindring, såsom slyngelstat Fentanyl-pulver og Gabapentin.26, 27 Ved at bruge et dobbelt-blindt, to-armet, parallelt, randomiseret, kontrolleret forsøg med flere steder med veteraner i risiko for PPSP post-TKA, vil følgende mål blive behandlet:

Primært mål: At undersøge den overlegne effektivitet af ACT versus Attention Control (AC) på postoperativ smerteintensitet og funktion hos udsatte veteraner, der gennemgår TKA. Ændringer i smerteintensitet og funktion fra baseline til 6 uger, 3 måneder og 6 måneder efter TKA vil blive sammenlignet. Niveau af smerteintensitet vil blive målt ved hjælp af BPI Pain Severity Subscale og funktionsniveau vil blive målt ved hjælp af KOOS Activities of Daily Living og Quality Of Life Subscales.

Sekundære mål: A) At undersøge den overlegne effektivitet af ACT versus AC på sværhedsgraden af ​​angst og depressive symptomer og forbedringer i mestringsevner. Ændringer fra baseline til 6 uger, 3 måneder og 6 måneder efter TKA vil blive sammenlignet. Angst og depressive symptomer vil blive målt med Hamilton Rating Scales (henholdsvis Ham-A og Ham-D). Mestringsevner (dvs. Smerteaccept og engagement i værdibaseret adfærd) vil blive målt med Chronic Pain Accept Questionnaire og Chronic Pain Values ​​Inventory. B) At evaluere, om fald i distress-baserede symptomer og stigninger i mestringsevner medierer ændringer i smerte og funktion efter 6 måneder hos veteraner, der modtager ACT. Ændringer i angstsymptomer, depressive symptomer, smerteaccept og engagement i værdibaseret adfærd fra baseline til 6 uger og 3 måneder vil blive brugt som potentielle mediatorer for ændringer i smerte og funktion efter 6 måneder.

Udforskningsmål: Beskriv de farmakologiske og ikke-farmakologiske strategier, veteraner bruger til at håndtere smerte og deres opfattede hjælpsomhed. Dette vil give indsigt i virkningerne af de nuværende opioidrestriktioner på smertebehandlingsstrategier. Disse strategier og deres opfattede hjælpsomhed vil blive vurderet ved hjælp af Pain Management Strategies Survey ved baseline, 6 uger, 3 og 6 måneder.

Dette projekt bygger på lovende foreløbige data og har potentiale til at oversætte, hvad der er kendt om effektive behandlinger af kroniske smerter for at forhindre dårlige kirurgiske resultater. Det inkorporerer en tværfaglig tilgang til pleje af veteraner, der tager sig af vigtige risikofaktorer for postoperative følgesygdomme, som i væsentlig grad påvirker veteranernes livskvalitet og sundhedsudnyttelse. Brug af en effektiv, meget accepteret og implementerbar intervention øger den kliniske anvendelighed af disse resultater, som i fremtiden kan udvides til de mange andre tilstande, der fører til kroniske smerter hos både veteraner og civile.