Tendinopathie ECRB : aiguilletage ± PRP après échec de la rééducation

La gestion conservatrice de l'épicondylite latérale est connue pour être une affection gênante difficile à traiter. La prise en charge conservatrice de première ligne comprend des thérapies physiques avec des analgésiques et des orthèses adjuvantes, et généralement une thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT). Dans la pratique clinique, les thérapies infiltrantes sont réalisées avant ou après les thérapies par ondes de choc. Du point de vue de l'auteur, ils représentent un traitement conservateur de seconde intention.

Le taux de réussite de l'ESWT pour l'épicondylite latérale dépend principalement du protocole utilisé. En particulier, de mauvais résultats ont été observés avec une énergie trop faible. L'ESWT radial et focal est efficace, et l'ESWT focal s'est avéré aussi efficace que la ténotomie chirurgicale.

Concernant les thérapies infiltrantes, il est bien établi que les corticoïdes sont efficaces à court terme mais délétères à long terme, probablement à des fins dégénératives. La prolothérapie, les injections de sang autologue et de toxine botulique et autres thérapies infiltrantes sont moins étudiées et donc aujourd'hui peu étayées par la littérature. Les cellules souches pourraient être une alternative à l'avenir.

Le plasma riche en plaquettes (PRP) est aujourd'hui largement utilisé, mais les résultats des essais cliniques sont discordants. Même si la supériorité du PRP sur les corticoïdes est bien établie, la supériorité du PRP sur l'aiguilletage tendineux ou le poivrage reste controversée. Martin et al. 2019 trouvé dans un essai contrôlé randomisé (RCT) partiellement en aveugle impliquant 71 patients aucune différence clinique à 6 mois de suivi entre 2 séances de peppering avec solution saline + anesthésique local et PRP + anesthésique local. Dans un ECR non mixte similaire impliquant 50 patients, Schöffl et al. 2017 n'ont trouvé aucune différence clinique à 6 mois de suivi. Montalvan et al. 2016 trouvé dans un ECR impliquant 50 patients entre 2 infiltrations de PRP et de solution saline aucune différence clinique à 6 mois de suivi. La rééducation n'a pas été autorisée pendant le procès et le tendon n'a pas été poivré. Mishra et al. trouvé dans un ECR en aveugle impliquant 119 patients un effet clinique positif du PRP sur une solution saline, en utilisant une seule injection avec poivre. Behera et al. trouvé des résultats similaires dans un petit ECR sur 25 patients.

Certains facteurs ont été préconisés pour influencer les résultats. Les plus pertinents sont : l'action mécanique directe de l'aiguille et la technique de fenestration (peppering), le nombre d'injections de PRP, le nombre de cellules (plaquettes, globules blancs et globules rouges), l'activation des plaquettes, l'utilisation concomitante d'anesthésiques locaux, la péri-intervention utilisation d'AINS et de corticoïdes, rééducation concomitante ou immobilisation a contraria. La question de savoir si les résultats positifs observés dans les études sélectionnées précédentes sont dues au PRP, au poivre ou à l'un des facteurs de confusion décrits ci-dessus reste à débattre.

Le premier objectif de cette étude est de déterminer la proportion de patients qui auraient besoin d'une technique d'infiltration après un protocole de rééducation approprié impliquant des thérapies physiques, des orthèses et une ESWT. Notre deuxième objectif est de déterminer si le PRP en tant que thérapie adjuvante au poivre augmenterait les résultats cliniques.

Détails du calcul de la taille de l'échantillon (58 au total, 29 par groupe) :

58 patients doivent avoir 95 % de chances de détecter, comme significatif au niveau de 5 %, une augmentation du critère de jugement principal de 50 dans le groupe témoin à 60 dans le groupe expérimental, en considérant un écart type de 10 % et un taux d'abandon de 10 %. Après l'inclusion de 40 patients, l'écart-type sera réévalué et la taille de l'échantillon corrigée en conséquence si nécessaire.