Tendinopatia ECRB: Needling ± PRP dopo il fallimento della riabilitazione

La gestione conservativa dell'epicondilite laterale è nota per essere una condizione fastidiosa difficile da trattare. La gestione conservativa di prima linea comprende terapie fisiche con antidolorifici adiuvanti e plantari e di solito terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT). Nella pratica clinica, le terapie infiltrative vengono eseguite prima o dopo le terapie con onde d'urto. Dal punto di vista dell'autore, rappresentano un trattamento conservativo di seconda linea.

Il tasso di successo dell'ESWT per l'epicondilite laterale dipende principalmente dal protocollo utilizzato. In particolare, sono stati osservati scarsi risultati con un'energia troppo bassa. Sia l'ESWT radiale che quello focale sono efficaci e l'ESWT focale si è dimostrato efficace quanto la tenotomia chirurgica.

Per quanto riguarda le terapie infiltrative, è stato ben stabilito che i corticosteroidi sono efficaci a breve termine ma deleteri a lungo termine, probabilmente per scopi degenerativi. La proloterapia, il sangue autologo, le iniezioni di tossina botulinica e altre terapie infiltrative sono meno studiate e quindi oggi non chiaramente supportate dalla letteratura. Le cellule staminali potrebbero essere un'alternativa in futuro.

Il plasma ricco di piastrine (PRP) è oggi ampiamente utilizzato, ma i risultati degli studi clinici sono discordanti. Anche se la superiorità del PRP sui corticosteroidi è ben consolidata, la superiorità del PRP sulla puntura o sul peppering dei tendini è ancora controversa. Martino et al. 2019 non ha rilevato in uno studio randomizzato controllato (RCT) parzialmente in cieco che ha coinvolto 71 pazienti nessuna differenza clinica a 6 mesi di follow-up tra 2 sessioni di infarce con soluzione salina + anestetico locale e PRP + anestetico locale. In un simile RCT non miscelato che ha coinvolto 50 pazienti, Schöffl et al. 2017 non ha riscontrato differenze cliniche a 6 mesi di follow-up. Montalvan et al. 2016 non ha trovato in un RCT che ha coinvolto 50 pazienti tra 2 infiltrazioni di PRP e soluzione salina nessuna differenza clinica a 6 mesi di follow-up. La riabilitazione non è stata consentita durante il processo e il tendine non è stato pepato. Mishra et al. trovato in un RCT in cieco che ha coinvolto 119 pazienti un effetto clinico positivo del PRP sulla soluzione salina, utilizzando una singola iniezione con pepe. Behera et al. trovato risultati simili in un piccolo RCT su 25 pazienti.

Alcuni fattori sono stati sostenuti per influenzare i risultati. I più rilevanti sono: azione meccanica diretta dell'ago e tecnica di fenestrazione (peppering), numero di iniezioni di PRP, conta delle cellule (piastrine, globuli bianchi e rossi), attivazione delle piastrine, uso concomitante di anestetici locali, uso di FANS e corticosteroidi, riabilitazione concomitante o immobilizzazione contraria. Resta da discutere se i risultati positivi osservati negli studi selezionati in precedenza siano dovuti a PRP, pepe o uno qualsiasi dei fattori confondenti sopra descritti.

Il primo obiettivo di questo studio è determinare la percentuale di pazienti che necessiterebbero di una tecnica infiltrativa dopo un adeguato protocollo riabilitativo che comprende terapie fisiche, plantari e ESWT. Il nostro secondo obiettivo è stabilire se il PRP come terapia adiuvante al peppering possa aumentare i risultati clinici.

Dettagli del calcolo della dimensione del campione (58 in totale, 29 per gruppo):

A 58 pazienti è richiesto di avere una probabilità del 95% di rilevare, come significativo al livello del 5%, un aumento della misura dell'outcome primario da 50 nel gruppo di controllo a 60 nel gruppo sperimentale, considerando una deviazione standard del 10% e un tasso di abbandono del 10%. Dopo l'inclusione di 40 pazienti, la deviazione standard verrà rivalutata e la dimensione del campione corretta di conseguenza, se necessario.