Tendinopatía ECRB: punción ± PRP después del fracaso de la rehabilitación

Se sabe que el manejo conservador de la epicondilitis lateral es una condición molesta y difícil de tratar. El tratamiento conservador de primera línea incluye fisioterapia con analgésicos adyuvantes y aparatos ortopédicos y, por lo general, terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT). En la práctica clínica, las terapias infiltrativas se realizan antes o después de las terapias de ondas de choque. En opinión del autor, representan un tratamiento conservador de segunda línea.

La tasa de éxito de la ESWT para la epicondilitis lateral depende principalmente del protocolo utilizado. Especialmente, se observaron malos resultados con una energía demasiado baja. Tanto la ESWT radial como la focal son efectivas, y se ha demostrado que la ESWT focal es tan efectiva como la tenotomía quirúrgica.

Con respecto a las terapias infiltrativas, se ha establecido bien que los corticosteroides son eficaces a corto plazo pero perjudiciales a largo plazo, probablemente con fines degenerativos. La proloterapia, la sangre autóloga, las inyecciones de toxina botulínica y otras terapias infiltrativas están menos estudiadas y, por lo tanto, hoy en día no están claramente respaldadas por la literatura. Las células madre podrían ser una alternativa en el futuro.

El plasma rico en plaquetas (PRP) se usa ampliamente en la actualidad, pero los resultados de los ensayos clínicos son discordantes. Incluso si la superioridad del PRP sobre los corticosteroides está bien establecida, la superioridad del PRP sobre la punción o la punción del tendón sigue siendo controvertida. Martín et al. 2019 encontró en un ensayo controlado aleatorio (RCT) parcialmente ciego que involucró a 71 pacientes que no hubo diferencias clínicas a los 6 meses de seguimiento entre 2 sesiones de pimienta con solución salina + anestésico local y PRP + anestésico local. En un ECA no combinado similar que involucró a 50 pacientes, Schöffl et al. 2017 no encontró diferencias clínicas a los 6 meses de seguimiento. Montalván et al. 2016 no encontró en un ECA con 50 pacientes entre 2 infiltraciones de PRP y suero fisiológico diferencias clínicas a los 6 meses de seguimiento. No se permitió la rehabilitación durante el juicio y el tendón no fue perforado. Mishra et al. encontró en un ECA ciego que involucró a 119 pacientes un efecto clínico positivo de PRP en solución salina, usando una sola inyección con pimienta. Behera et al. encontró resultados similares en un pequeño ECA en 25 pacientes.

Se ha recomendado que algunos factores influyan en los resultados. Los más relevantes son: acción mecánica directa de la aguja y técnica de fenestración (peppering), número de inyecciones de PRP, recuento de células (plaquetas, glóbulos blancos y glóbulos rojos), activación de las plaquetas, uso concomitante de anestésicos locales, peri-intervencionista uso de AINE y corticosteroides, rehabilitación concomitante o una inmovilización contraria. Queda por debatir si los resultados positivos observados en los estudios previos seleccionados se deben a PRP, pimienta o cualquiera de los factores de confusión descritos anteriormente.

El primer objetivo de este estudio es determinar la proporción de pacientes que necesitarían una técnica infiltrativa después de un protocolo de rehabilitación adecuado que involucre terapias físicas, ortesis y TOCH. Nuestro segundo objetivo es establecer si el PRP como terapia adyuvante al peppering aumentaría los resultados clínicos.

Detalles del cálculo del tamaño de la muestra (58 en general, 29 por grupo):

Se requieren 58 pacientes para tener una probabilidad del 95 % de detectar, como significativo al nivel del 5 %, un aumento en la medida de resultado primaria de 50 en el grupo de control a 60 en el grupo experimental, considerando una desviación estándar del 10 % y un tasa de abandono del 10%. Después de la inclusión de 40 pacientes, la desviación estándar se volverá a evaluar y el tamaño de la muestra se corregirá en consecuencia si es necesario.