Tendinopatia ECRB: agulhamento ± PRP após falha na reabilitação

O tratamento conservador da epicondilite lateral é conhecido por ser uma condição incômoda e difícil de tratar. O tratamento conservador de primeira linha inclui terapias físicas com analgésicos e órteses adjuvantes e, geralmente, terapia por ondas de choque extracorporais (ESWT). Na prática clínica, as terapias infiltrativas são realizadas antes ou depois das terapias por ondas de choque. Na visão do autor, representam um tratamento conservador de segunda linha.

A taxa de sucesso da ESWT para epicondilite lateral depende principalmente do protocolo utilizado. Especialmente, resultados ruins foram observados com energia muito baixa. Tanto a ESWT radial quanto a focal são eficazes, e a ESWT focal demonstrou ser tão eficaz quanto a tenotomia cirúrgica.

Em relação às terapias infiltrativas, está bem estabelecido que os corticosteróides são eficazes a curto prazo, mas deletérios a longo prazo, provavelmente para fins degenerativos. Proloterapia, sangue autólogo, injeções de toxina botulínica e outras terapias infiltrativas são menos estudadas e, portanto, atualmente não são claramente apoiadas pela literatura. As células-tronco podem ser uma alternativa no futuro.

O plasma rico em plaquetas (PRP) é hoje amplamente utilizado, mas os resultados dos ensaios clínicos são discordantes. Mesmo que a superioridade do PRP sobre os corticosteróides esteja bem estabelecida, a superioridade do PRP no agulhamento ou pimenta do tendão ainda é controversa. Martin e outros. 2019 encontrou em um ensaio controlado randomizado (RCT) parcialmente cego envolvendo 71 pacientes sem diferenças clínicas aos 6 meses de acompanhamento entre 2 sessões de pimenta com solução salina + anestésico local e PRP + anestésico local. Em um ECR não combinado semelhante envolvendo 50 pacientes, Schöffl et al. 2017 não encontrou diferenças clínicas em 6 meses de acompanhamento. Montalvan et ai. 2016 encontraram em um RCT envolvendo 50 pacientes entre 2 infiltrações de PRP e solução salina sem diferenças clínicas em 6 meses de acompanhamento. A reabilitação não foi permitida durante o julgamento e o tendão não foi salpicado. Mishra et ai. encontraram em um RCT cego envolvendo 119 pacientes um efeito clínico positivo do PRP em solução salina, usando uma única injeção com pimenta. Behera et al. encontraram resultados semelhantes em um pequeno RCT em 25 pacientes.

Alguns fatores têm sido defendidos para influenciar os resultados. Os mais relevantes são: ação mecânica direta da agulha e técnica de fenestração (peppering), número de injeções de PRP, contagem de células (plaquetas, glóbulos brancos e vermelhos), ativação das plaquetas, uso concomitante de anestésico local, periintervenção uso de NSAIDs e corticosteróides, reabilitação concomitante ou uma imobilização contraria. Se os resultados positivos observados nos estudos anteriores selecionados são devidos ao PRP, pimenta ou qualquer um dos fatores de confusão descritos acima, permanece um debate.

O primeiro objetivo deste estudo é determinar a proporção de pacientes que precisariam de uma técnica infiltrativa após um protocolo de reabilitação adequado envolvendo fisioterapia, órteses e ESWT. Nosso segundo objetivo é estabelecer se o PRP como terapia adjuvante ao peppering aumentaria os resultados clínicos.

Detalhes do cálculo do tamanho da amostra (58 no geral, 29 por grupo):

São necessários 58 pacientes para ter 95% de chance de detectar, como significativo ao nível de 5%, um aumento na medida de desfecho primário de 50 no grupo controle para 60 no grupo experimental, considerando um desvio padrão de 10% e um taxa de abandono de 10%. Após a inclusão de 40 pacientes, o desvio padrão será reavaliado e o tamanho da amostra corrigido de acordo, se necessário.