ECRB-Tendinopathie: Needling ± PRP nach Fehlschlagen der Rehabilitation

Die konservative Behandlung der lateralen Epicondylitis ist bekanntermaßen eine schwierig zu behandelnde lästige Erkrankung. Das konservative Management der ersten Wahl umfasst physikalische Therapien mit adjuvanten Schmerzmitteln und Orthesen sowie in der Regel eine extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT). In der klinischen Praxis werden infiltrative Therapien entweder vor oder nach Stoßwellentherapien durchgeführt. Sie stellen aus Sicht des Autors eine konservative Therapie der zweiten Wahl dar.

Die Erfolgsrate der ESWT bei lateraler Epicondylitis hängt hauptsächlich vom verwendeten Protokoll ab. Insbesondere bei zu niedriger Energie wurden schlechte Ergebnisse beobachtet. Sowohl die radiale als auch die fokale ESWT sind wirksam, und die fokale ESWT hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie die chirurgische Tenotomie.

In Bezug auf infiltrative Therapien ist allgemein bekannt, dass Kortikosteroide kurzfristig wirksam, aber langfristig schädlich sind, wahrscheinlich für degenerative Zwecke. Prolotherapie, Eigenblut- und Botulinumtoxin-Injektionen und andere infiltrative Therapien sind weniger untersucht und werden daher heutzutage nicht eindeutig von der Literatur unterstützt. Stammzellen könnten in Zukunft eine Alternative sein.

Plättchenreiches Plasma (PRP) ist heutzutage weit verbreitet, aber die Ergebnisse klinischer Studien sind widersprüchlich. Auch wenn die Überlegenheit von PRP gegenüber Kortikosteroiden gut belegt ist, ist die Überlegenheit von PRP beim Sehnennadeln oder Peppering noch immer umstritten. Martinet al. 2019 fanden in einer teilweise verblindeten randomisierten kontrollierten Studie (RCT) mit 71 Patienten keine klinischen Unterschiede nach 6 Monaten Nachbeobachtung zwischen 2 Sitzungen Pfeffern mit Kochsalzlösung + Lokalanästhetikum und PRP + Lokalanästhetikum. In einer ähnlichen unverblendeten RCT mit 50 Patienten stellten Schöffl et al. 2017 fanden sich nach 6 Monaten Nachbeobachtung keine klinischen Unterschiede. Montalvanet al. 2016 fanden in einer RCT mit 50 Patienten zwischen 2 Infiltrationen mit PRP und Kochsalzlösung keine klinischen Unterschiede nach 6 Monaten Nachbeobachtung. Rehabilitation war während des Prozesses nicht erlaubt und die Sehne wurde nicht gepfeffert. Mischra et al. fanden in einer verblindeten RCT mit 119 Patienten eine positive klinische Wirkung von PRP auf Kochsalzlösung unter Verwendung einer einzigen Injektion mit Pfeffer. Behera et al. fanden ähnliche Ergebnisse in einer kleinen RCT an 25 Patienten.

Einige Faktoren wurden befürwortet, um die Ergebnisse zu beeinflussen. Die wichtigsten sind: direkte mechanische Wirkung der Nadel und Fenstertechnik (Peppering), Anzahl der PRP-Injektionen, Zellzahl (Blutplättchen, weiße Blutkörperchen und rote Blutkörperchen), Aktivierung der Blutplättchen, gleichzeitige Anwendung von Lokalanästhetika, periinterventionell Anwendung von NSAIDs und Kortikosteroiden, begleitende Rehabilitation oder eine Contraria-Immobilisierung. Ob die in den zuvor ausgewählten Studien beobachteten positiven Ergebnisse entweder auf PRP, Peppering oder einen der oben beschriebenen Störfaktoren zurückzuführen sind, bleibt zu diskutieren.

Das erste Ziel dieser Studie ist es, den Anteil der Patienten zu bestimmen, die nach einem angemessenen Rehabilitationsprotokoll mit physikalischen Therapien, Orthesen und ESWT eine infiltrative Technik benötigen würden. Unser zweites Ziel ist festzustellen, ob PRP als adjuvante Therapie zum Peppering die klinischen Ergebnisse verbessern würde.

Details zur Berechnung des Stichprobenumfangs (insgesamt 58, 29 pro Gruppe):

58 Patienten müssen eine Wahrscheinlichkeit von 95 % haben, einen Anstieg des primären Ergebnismaßes von 50 in der Kontrollgruppe auf 60 in der experimentellen Gruppe als signifikant auf dem 5 %-Niveau zu erkennen, unter Berücksichtigung einer Standardabweichung von 10 % und a Abbrecherquote von 10 %. Nach dem Einschluss von 40 Patienten wird die Standardabweichung neu bewertet und der Stichprobenumfang ggf. entsprechend korrigiert.