ECRB tendinopati: Nålning ± PRP efter misslyckad rehabilitering

Den konservativa behandlingen av lateral epikondylit är känt för att vara ett svårbehandlat irriterande tillstånd. Den konservativa förstahandsbehandlingen inkluderar sjukgymnastik med adjuvanta smärtstillande medel och ortoser, och vanligtvis extrakorporal stötvågsterapi (ESWT). I klinisk praxis utförs infiltrativa terapier antingen före eller efter stötvågsterapier. I författarens synvinkel representerar de en andra linjens konservativ behandling.

Framgångsfrekvensen för ESWT för lateral epikondylit beror huvudsakligen på vilket protokoll som används. Särskilt dåliga resultat observerades med för låg energi. Både radiell och fokal ESWT är effektiva, och fokal ESWT har visat sig vara lika effektiv som kirurgisk tenotomi.

När det gäller infiltrativa terapier har det varit väl etablerat att kortikosteroider är effektiva på kort sikt men skadliga på lång sikt, troligen för degenerativa syften. Proloterapi, autologa blod- och botuliniska toxininjektioner och andra infiltrativa terapier är mindre studerade och stöds därför numera inte tydligt av litteraturen. Stamceller kan vara ett alternativ i framtiden.

Blodplättsrik-plasma (PRP) används numera flitigt, men resultaten av kliniska prövningar är motsägelsefulla. Även om PRP:s överlägsenhet gentemot kortikosteroider är väl etablerad, är PRP:s överlägsenhet vid senanålning eller peppning fortfarande kontroversiell. Martin et al. 2019 fann i en delvis blindad randomiserad kontrollerad studie (RCT) som involverade 71 patienter inga kliniska skillnader vid 6 månaders uppföljning mellan 2 sessioner med peppning med saltlösning + lokalbedövning och PRP + lokalbedövning. I en liknande oblandad RCT som involverade 50 patienter, Schöffl et al. 2017 fann inga kliniska skillnader vid 6 månaders uppföljning. Montalvan et al. 2016 fann i en RCT som involverade 50 patienter mellan 2 infiltrationer av PRP och saltlösning inga kliniska skillnader vid 6 månaders uppföljning. Rehabilitering var inte tillåten under rättegången och senan var inte pepprad. Mishra et al. fann i en blindad RCT som involverade 119 patienter en positiv klinisk effekt av PRP på saltlösning, med en enda injektion med peppar. Behera et al. hittade liknande resultat i en liten RCT på 25 patienter.

Vissa faktorer har förespråkats för att påverka resultaten. De mest relevanta är: direkt mekanisk verkan av nålen och fenestrationsteknik (peppar), antal PRP-injektioner, antal celler (trombocyter, vita blodkroppar och röda blodkroppar), aktivering av blodplättarna, samtidig användning av lokalbedövningsmedel, peri-interventionell användning av NSAID och kortikosteroider, samtidig rehabilitering eller immobilisering av kontraria. Huruvida de positiva resultaten som observerats i de tidigare utvalda studierna beror på antingen PRP, peppning eller någon av de förvirrande faktorerna som beskrivs ovan återstår att diskutera.

Det första syftet med denna studie är att fastställa andelen patienter som skulle behöva en infiltrativ teknik efter ett korrekt rehabiliteringsprotokoll som involverar sjukgymnastik, ortos och ESWT. Vårt andra mål är att fastställa om PRP som adjuvant terapi till peppar skulle öka kliniska resultat.

Detaljer om beräkning av urvalsstorlek (58 totalt, 29 per grupp):

58 patienter måste ha 95 % chans att upptäcka, lika signifikant på 5 %-nivån, en ökning av det primära utfallsmåttet från 50 i kontrollgruppen till 60 i experimentgruppen, med tanke på en standardavvikelse på 10 % och en avhopp på 10 %. Efter inkludering av 40 patienter kommer standardavvikelsen att omvärderas och provstorleken korrigeras i enlighet med detta vid behov.