Le blocage préventif du plexus brachial guidé par l'échographie peut réduire la douleur postopératoire : une étude randomisée

Il s'agit d'un essai prospectif, contrôlé, en aveugle et randomisé, basé sur la question structurée PICO : "Le bloc du plexus brachial 48 h avant la chirurgie arthroscopique pour la correction d'une déchirure de la coiffe des rotateurs chez un patient souffrant de douleurs chroniques à l'épaule peut influencer la douleur postopératoire ? Le projet sera soumis au comité d'éthique de la recherche et, après son approbation, sera soumis au comité d'éthique de l'établissement où la recherche sera effectuée. Après approbation à ces instances et inscription sur clinicaltrials.gov, un échantillon de 70 personnes sera sélectionné parmi une population de patients devant subir une correction arthroscopique des déchirures de la coiffe des rotateurs. Les sujets de l'étude seront répartis au hasard par tirage électronique en deux groupes : le groupe standard (SG) et le groupe préemptif (PG). Tous les patients des deux groupes recevront des instructions sur les échelles visuelles analogiques (AVS) et numériques de la douleur (NPS). Les groupes seront tirés au sort par un membre de l'équipe qui n'aura pour fonction que de contrôler le flux des groupes, sans participer à aucune évaluation concernant le protocole d'essai. Tous les patients de l'étude seront soumis au BPB et à la sédation immédiatement avant la chirurgie. Les patients GP subiront une BPB 48 h avant la chirurgie pour tenter de désensibiliser la voie nociceptive. Les individus du groupe standard (SG) seront soumis à un examen échographique de la topographie de l'épaule à opérer, sans savoir s'il s'agit d'un acte thérapeutique ou d'un simple examen. Les deux composants des deux groupes seront invités à utiliser une écharpe après la procédure 48 h avant la chirurgie (examen BPB ou US).

CRITÈRES D'INCLUSION : patients devant subir une correction arthroscopique d'une lésion de la coiffe des rotateurs, indice de masse corporelle < 35 kg/m², plainte de douleur à l'épaule depuis au moins 3 mois et intensité ≥ 4 (0 à 10) le jour de la consultation pré-anesthésique, ASA I ou II, capacité mentale et juridique à accepter et signer spontanément le formulaire de consentement éclairé.

CRITÈRES D'EXCLUSION : allergie à tout médicament du protocole de l'étude, refus de participer, contre-indication à toute substance ou technique décrite dans le protocole, limitations intellectuelles ou autres rendant difficile la compréhension des questions et consignes liées au protocole du projet, intercurrence au moment du BPB, ne pas installer correctement le BPB (évaluation de son effet sensoriel).

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON. Les auteurs ont réalisé une étude non publiée comparant deux groupes de 30 patients pour une correction arthroscopique des lésions de la coiffe sous BPB guidée par un stimulateur nerveux périphérique associé à une anesthésie générale. Un groupe a reçu du BPB 2 jours avant la chirurgie pour évaluer l'avantage possible de réduire la sensibilisation des voies nociceptives stimulées de manière chronique dans la réduction de la douleur postopératoire. On sait que la douleur postopératoire dans ce scénario devient plus intense à partir du troisième jour. Dans cette étude, la douleur au troisième soir postopératoire avait un score moyen de 3,68 (END - 0 à 10), avec un écart type de 3,04. Notre objectif est de réduire les scores en dessous de 3 au troisième soir postopératoire (nous considérerons une moyenne de 2). En utilisant la formule de Pocock12, pour un seuil de signification de 95 % et une puissance statistique de 80 %, la taille d'échantillon calculée était de 25,86. Nous l'avons augmenté à 35 pour compenser les pertes, avec un total de 70 patients dans l'étude.

TECHNIQUE. Après orientation sur le protocole et signature du TCLE (Annexe 1), les 70 individus de l'échantillon de l'étude seront répartis aléatoirement en deux groupes (groupe préemptif - PG ; groupe standard - SG) à l'aide d'un tirage électronique proposé sur le site www. random.org. Après avoir distribué les numéros, le même professionnel qui en est responsable numérotera 70 enveloppes brunes de 1 à 70 et à l'intérieur de chacune d'elles mettra le nom du groupe qui lui correspond, selon l'ordre établi par le tirage au sort. L'ordre d'arrivée des patients au bureau d'évaluation pré-anesthésique correspondra à l'ordre de numérotation des enveloppes. Le professionnel chargé du tirage au sort et de la distribution des enveloppes ne participera pas aux anesthésies ni aux évaluations et gardera le tirage au sort secret pour des raisons de sécurité et d'éventuelles clarifications. En consultation pré-anesthésique, les patients souffrant de douleur à l'épaule depuis plus de 3 mois et ayant un score de douleur au jour de la consultation ≥ 4 ayant accepté de participer à l'étude répondront au bref inventaire de la douleur validé pour le portugais brésilien13, au version courte du questionnaire McGill's pain test14 et du questionnaire de qualité de vie validé pour le portugais brésilien (WHOQOL-SRPB)15.

Après une surveillance de base (électrocardioscopie - ECG, oxymétrie et pression artérielle non invasive - NIBP) et l'obtention d'un accès veineux, les patients PG recevront BPB 48 h avant la chirurgie. Les BPB de l'étude seront guidés par les États-Unis. En BPB préemptif (PG), 15 ml de ropivacaïne à 1% seront injectés. Les patients du SG seront soumis à un examen échographique du plexus brachial, et même s'ils ne sont pas soumis à une ponction ou à un processus invasif, ils ne sauront pas à quel groupe ils participeront pour les maintenir couverts. L'anesthésiste qui réalise le BPB précédent peut être le même qui réalisera le BPB pour ce patient le jour de l'intervention, puisque la marque du premier BPB aura à peine disparu, rendant pratiquement impossible la dissimulation de ce signe. De même, l'anesthésiste qui effectuera l'examen échographique précédent peut être le même que celui qui effectuera le BPB le jour de la chirurgie. Tous les patients des deux groupes recevront l'instruction d'utiliser une écharpe sur l'épaule pour être opérés après le BPB précédent ou l'examen échographique précédent, dans le but de maintenir le groupe couvert. L'anesthésiste effectuant la sédation et l'évaluation des patients ne pourra pas participer aux blocs ou à l'examen du patient qui administrera la sédation ou effectuera l'évaluation. Les patients seront informés de l'utilisation de dipyrone 1 g toutes les 6 heures et de paracétamol (500 mg) associé à de la codéine (30 mg) en cas de douleur ≥ 4 dans les deux jours précédant l'intervention. Le jour de l'intervention, tous les patients seront interrogés sur l'intensité de la douleur à ce moment-là (dossier). Après cela, les patients des deux groupes subiront une surveillance de base (comme mentionné ci-dessus) à leur entrée dans la salle d'opération, obtenant un accès veineux, une sédation avec 3 mg de midazolam et fentanyl 50 µg, et BPB avec la même technique et un matériau de bloc préemptif. Après confirmation de l'installation du BPB, le patient recevra 15 mg de kétamine par voie intraveineuse. La médication adjuvante sera la dipyrone 30 mg/kg, la céphalozine 2 g, le kétoprofène 100 mg, l'ondansétron 8 mg, la dexaméthasone 4 mg. Les modifications hémodynamiques seront gérées à la discrétion de l'anesthésiste fournisseur.

Il est de routine pour l'équipe d'effectuer des interventions chirurgicales le matin et de décharger les patients en fin d'après-midi, sauf exceptions dues à des intercurrences. En période postopératoire, tous les patients recevront de la dipyrone 1 g toutes les 6 heures et l'association de paracétamol (500 mg) et de codéine (30 mg) en secours des douleurs postopératoires ≥ 4.

Tous les patients recevront un contact téléphonique de l'évaluateur entre 17h00 et 19h00 les trois premiers jours postopératoires, lorsqu'ils répondront lorsque la première douleur ≥ 4 est survenue dans la période postopératoire, quelle est la consommation de paracétamol/codéine . Au cours des deux premiers jours, le niveau de douleur au moment de l'entretien et la douleur moyenne pendant la journée seront enregistrés. Le troisième jour, les patients répondront au bref questionnaire d'inventaire de la douleur13, au questionnaire sur la douleur de McGill14 et au questionnaire de qualité de vie (WHOQOL)15