USA-guidet præemptiv Brachial Plexus-blokade kan reducere postoperativ smerte: en randomiseret undersøgelse

Dette er et prospektivt, kontrolleret, blindet, randomiseret forsøgsdesign baseret på det strukturerede PICO-spørgsmål: "Plexus brachialis blok 48 timer før artroskopisk kirurgi til korrektion af rotator cuff-rivning hos en patient med kroniske skuldersmerter kan påvirke den postoperative smerte? Projektet forelægges for den forskningsetiske komité og vil efter godkendelsen blive forelagt for den etiske komité på den institution, hvor forskningen skal udføres. Efter godkendelse i disse tilfælde og registrering på clinicaltrials.gov, vil en prøve på 70 individer blive udvalgt fra en population af patienter, der er planlagt til artroskopisk korrektion af revner i rotator cuff. Undersøgelsesemner vil blive tilfældigt fordelt ved elektronisk lodtrækning i to grupper: standardgruppen (SG) og den præemptive gruppe (PG). Alle patienter i begge grupper vil blive instrueret på den visuelle analoge (AVS) og numeriske smerteskala (NPS). Grupperne vil blive tegnet af et medlem af teamet, som kun vil have funktionen at kontrollere gruppernes flow, uden at deltage i nogen evaluering vedrørende forsøgsprotokollen. Alle patienter i undersøgelsen vil blive underkastet BPB og sedation umiddelbart før operationen. Lægepatienter vil gennemgå BPB 48 timer før operationen for at forsøge at desensibilisere den nociceptive vej. Personer i stardard-gruppen (SG) vil blive underkastet en ultralydsundersøgelse af topografien af ​​den skulder, der skal opereres, uden at vide, om der er udført en terapeutisk procedure eller blot en undersøgelse. Begge komponenter i begge grupper vil blive instrueret i at bruge en sejl efter proceduren 48 timer før operationen (BPB eller amerikansk undersøgelse).

INKLUSIONSKRITERIER: patienter, der er planlagt til artroskopisk korrektion af rotator cuff-skade, body mass index < 35 kg/m², skuldersmerter i mindst 3 måneder og intensitet ≥ 4 (0 til 10) på dagen for den præanæstesiske konsultation, ASA I eller II, mental og juridisk kapacitet til spontant at acceptere og underskrive den informerede samtykkeerklæring.

EXKLUSIONSKRITERIER: allergi over for ethvert lægemiddel i undersøgelsesprotokollen, nægtelse af at deltage, kontraindikation til ethvert stof eller teknik beskrevet i protokollen, intellektuelle eller andre begrænsninger, der gør det vanskeligt at forstå spørgsmålene og retningslinjerne i forbindelse med projektprotokollen, intercurrence ved tidspunktet for BPB'en, ikke korrekt installation af BPB'en (vurdering af dens sensoriske effekt).

PRØVE STØRRELSE. Forfatterne udførte en upubliceret undersøgelse, der sammenlignede to grupper på 30 patienter for artroskopisk korrektion af manchetskader under BPB styret af en perifer nervestimulator forbundet med generel anæstesi. En gruppe modtog BPB 2 dage før operationen for at vurdere den mulige fordel ved at reducere sensibiliseringen af ​​kronisk stimulerede nociceptive veje til at reducere postoperativ smerte. Det er kendt, at postoperative smerter i dette scenarie bliver mere intense fra den tredje dag. I denne undersøgelse havde smerter den tredje postoperative nat en gennemsnitlig score på 3,68 (SLUT - 0 til 10), med en standardafvigelse på 3,04. Vores mål er at reducere scoren under 3 på den tredje postoperative nat (vi vil overveje et gennemsnit på 2). Ved at bruge Pococks formel12, for et signifikansniveau på 95 % og en statistisk styrke på 80 %, var den beregnede stikprøvestørrelse 25,86. Vi øgede det til 35 for at kompensere for tab, med i alt 70 patienter i undersøgelsen.

TEKNIK. Efter vejledning om protokollen og underskrift af TCLE (bilag 1), vil de 70 personer fra undersøgelsesprøven blive tilfældigt fordelt i to grupper (præemptiv gruppe - PG; standardgruppe - SG) ved hjælp af en elektronisk lodtrækning, der tilbydes på hjemmesiden www. random.org. Efter at have fordelt tallene, vil den samme fagmand, der er ansvarlig for det, nummerere 70 brune kuverter fra 1 til 70, og inden i hver af dem vil navnet på den gruppe, der svarer til det, i henhold til den rækkefølge, der er fastsat ved lodtrækningen. Rækkefølgen af ​​patienters ankomst til præanæstesi-evalueringskontoret vil svare til den rækkefølge, som kuverterne er nummereret i. Den fagperson, der er ansvarlig for lodtrækning og uddeling af kuverter, deltager ikke i bedøvelse eller evalueringer og vil holde lodtrækningen hemmelig af hensyn til sikkerhed og eventuelle afklaringer. I den præanæstesiske konsultation vil patienter med skuldersmerter i mere end 3 måneder og med en smertescore på konsultationsdagen ≥ 4, som har accepteret at deltage i undersøgelsen, svare på den korte smerteopgørelse, der er valideret for brasiliansk portugisisk13, til kort version af spørgeskemaet McGills smertetest14 og livskvalitetsspørgeskemaet valideret for brasiliansk portugisisk (WHOQOL-SRPB)15.

Efter grundlæggende monitorering (elektrokardioskopi - EKG, oximetri og ikke-invasivt blodtryk - NIBP) og opnåelse af venøs adgang vil PG-patienter modtage BPB 48 timer før operationen. BPB'erne i undersøgelsen vil være amerikansk guidede. Ved forebyggende BPB (PG) injiceres 15 ml 1% ropivacain. Patienter i SG vil blive underkastet en ultralydsundersøgelse af plexus brachialis, og selvom de ikke udsættes for en punktering eller invasiv proces, vil de ikke vide, hvilken gruppe de vil deltage i for at holde dem dækket. Den anæstesilæge, der udfører den tidligere BPB, kan være den samme, som vil udføre BPB for den pågældende patient på operationsdagen, da mærket af den første BPB næppe vil være forsvundet, hvilket gør det praktisk talt umuligt at dække over dette tegn. Ligeledes kan den anæstesilæge, der skal udføre den tidligere ultralydsundersøgelse, være den samme, som vil udføre BPB på operationsdagen. Alle patienter i begge grupper vil blive instrueret i at bruge sejl på skulderen, der skal opereres efter den tidligere BPB eller tidligere ultralydsundersøgelse, i et forsøg på at holde gruppen dækket. Den anæstesilæge, der udfører sederingen og vurderingen af ​​patienter, vil ikke være i stand til at deltage i blokeringer eller undersøgelse af den patient, der skal administrere sedationen eller udføre vurderingen. Patienterne vil blive instrueret i at bruge dipyron 1 g hver 6. time og paracetamol (500 mg) forbundet med kodein (30 mg) i tilfælde af smerte ≥ 4 i de to dage før operationen. På operationsdagen vil alle patienter blive spurgt om intensiteten af ​​smerte på det tidspunkt (rekord). Derefter vil patienter i begge grupper gennemgå grundlæggende monitorering (som nævnt ovenfor) ved indtræden på operationsstuen, opnå venøs adgang, sedation med 3 mg midazolam og fentanyl 50 µg og BPB med samme teknik og forebyggende blokmateriale. Efter bekræftelse af installationen af ​​BPB, vil patienten modtage intravenøs ketamin 15 mg. Adjuverende medicin vil være dipyron 30 mg/kg, cephalozin 2 g, ketoprofen 100 mg, ondansetron 8 mg, dexamethason 4 mg. Hæmodynamiske ændringer vil blive styret efter den anæstesilæges skøn.

Det er rutine for teamet at udføre operationer om morgenen og at udskrive patienter sidst på eftermiddagen, bortset fra undtagelser på grund af intercurrences. I den postoperative periode vil alle patienter modtage dipyron 1 g hver 6. time og kombinationen af ​​paracetamol (500 mg) og kodein (30 mg) som redning ved postoperative smerter ≥ 4.

Alle patienter vil modtage telefonisk kontakt fra evaluator mellem kl. 17.00 og 19.00 af de første tre postoperative dage, hvor de vil reagere, når de første smerter ≥ 4 opstod i den postoperative periode, hvad er forbruget af paracetamol/kodein . I de første to dage vil smerteniveauet på interviewtidspunktet og den gennemsnitlige smerte i løbet af dagen blive registreret. På den tredje dag vil patienter besvare det korte smerteopgørelsesspørgeskema13, McGill smerteskemaet14 og livskvalitetsspørgeskemaet (WHOQOL)15