El bloqueo preventivo del plexo braquial guiado por ecografía puede reducir el dolor posoperatorio: un estudio aleatorizado

Este es un diseño de ensayo prospectivo, controlado, ciego, aleatorizado, basado en la pregunta estructurada PICO: "¿El bloqueo del plexo braquial 48 h antes de la cirugía artroscópica para la corrección del desgarro del manguito rotador en un paciente con dolor crónico de hombro puede influir en el dolor posoperatorio? El proyecto será sometido al Comité de Ética en Investigación y, luego de su aprobación, será remitido al Comité de Ética de la institución donde se realizará la investigación. Después de la aprobación en estas instancias y el registro enclinicaltrials.gov, se seleccionará una muestra de 70 individuos de una población de pacientes programados para corrección artroscópica de desgarros del manguito rotador. Los sujetos del estudio se distribuirán aleatoriamente por sorteo electrónico en dos grupos: el grupo estándar (SG) y el grupo preventivo (PG). Todos los pacientes de ambos grupos serán instruidos en las escalas visual analógica (AVS) y numérica del dolor (NPS). Los grupos serán sorteados por un miembro del equipo que tendrá únicamente la función de controlar el flujo de los grupos, sin participar en ninguna evaluación respecto al protocolo de prueba. Todos los pacientes del estudio serán sometidos a BPB y sedación inmediatamente antes de la cirugía. Los pacientes de GP se someterán a BPB 48 h antes de la cirugía para intentar desensibilizar la vía nociceptiva. Los individuos del grupo estándar (SG) serán sometidos a un examen ultrasonográfico de la topografía del hombro a operar, sin saber si se realizó algún procedimiento terapéutico o sólo un examen. Ambos componentes de ambos grupos recibirán instrucciones para usar un cabestrillo después del procedimiento 48 h antes de la cirugía (BPB o examen de US).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: pacientes programados para corrección artroscópica de lesión del manguito rotador, índice de masa corporal < 35 kg/m², queja de dolor en el hombro durante al menos 3 meses e intensidad ≥ 4 (0 a 10) el día de la consulta preanestésica, ASA I o II, capacidad mental y legal para aceptar y firmar espontáneamente el consentimiento informado.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: alergia a algún fármaco del protocolo del estudio, negativa a participar, contraindicación a alguna sustancia o técnica descrita en el protocolo, limitaciones intelectuales o de otro tipo que dificulten la comprensión de las preguntas y directrices relacionadas con el protocolo del proyecto, intercurrencia en el tiempo del BPB, no instalando correctamente el BPB (evaluación de su efecto sensorial).

TAMAÑO DE LA MUESTRA. Los autores realizaron un estudio inédito comparando dos grupos de 30 pacientes para la corrección artroscópica de lesiones del manguito bajo BPB guiada por un estimulador de nervio periférico asociado a anestesia general. Un grupo recibió BPB 2 días antes de la cirugía para evaluar la posible ventaja de reducir la sensibilización de las vías nociceptivas estimuladas crónicamente para reducir el dolor posoperatorio. Se sabe que el dolor postoperatorio en este escenario se vuelve más intenso a partir del tercer día. En este estudio, el dolor en la tercera noche postoperatoria tuvo una puntuación media de 3,68 (END - 0 a 10), con una desviación estándar de 3,04. Nuestro objetivo es reducir las puntuaciones por debajo de 3 en la tercera noche del postoperatorio (consideraremos una media de 2). Utilizando la fórmula de Pocock12, para un nivel de significación del 95% y un poder estadístico del 80%, el tamaño de muestra calculado fue de 25,86. Lo aumentamos a 35 para compensar las pérdidas, con un total de 70 pacientes en el estudio.

TÉCNICA. Previa orientación sobre el protocolo y firma del TCLE (Anexo 1), los 70 individuos de la muestra de estudio serán distribuidos aleatoriamente en dos grupos (grupo preventivo - PG; grupo estándar - SG) mediante sorteo electrónico ofrecido en el sitio web www. aleatorio.org. Tras repartir los números, el mismo profesional responsable de ello numerará 70 sobres marrones del 1 al 70 y en el interior de cada uno de ellos pondrá el nombre del grupo que le corresponda, según el orden establecido por el sorteo. El orden de llegada de los pacientes a la oficina de evaluación preanestésica corresponderá al orden en que se numerarán los sobres. El profesional responsable de los sorteos y la distribución de sobres no participará en anestesias ni evaluaciones y mantendrá el sorteo en secreto por seguridad y aclaraciones. En la consulta preanestésica, los pacientes con dolor de hombro hace más de 3 meses y con puntaje de dolor el día de la consulta ≥ 4 que aceptaron participar en el estudio responderán al inventario breve de dolor validado para el portugués brasileño13, al versión corta del cuestionario McGill's pain test14 y el cuestionario de calidad de vida validado para el portugués brasileño (WHOQOL-SRPB)15.

Tras la monitorización básica (electrocardioscopia - ECG, oximetría y presión arterial no invasiva - PANI) y la obtención del acceso venoso, los pacientes con PG recibirán BPB 48 h antes de la cirugía. Los BPB en el estudio serán guiados por US. En la BPB (PG) preventiva se inyectarán 15 ml de ropivacaína al 1%. Los pacientes en el SG serán sometidos a un examen de ultrasonido del plexo braquial, y aunque no sean sometidos a una punción o proceso invasivo, no sabrán en qué grupo participarán para mantenerlos cubiertos. El anestesiólogo que realice la BPB previa puede ser el mismo que le realice la BPB a ese paciente el día de la cirugía, ya que la marca de la primera BPB difícilmente habrá desaparecido, siendo prácticamente imposible disimular esta señal. Asimismo, el anestesiólogo que realizará la ecografía previa podrá ser el mismo que realice la BPB el día de la cirugía. A todos los pacientes de ambos grupos se les indicará el uso de un cabestrillo en el hombro a operar después de la BPB previa o examen de ultrasonido previo, en un intento de mantener el grupo cubierto. El anestesiólogo que realice la sedación y valoración de los pacientes no podrá participar en los bloques o exploración del paciente que vaya a administrar la sedación o realizar la valoración. Se indicará a los pacientes el uso de dipirona 1 g cada 6 horas y paracetamol (500 mg) asociado a codeína (30 mg) en caso de dolor ≥ 4 en los dos días previos a la cirugía. El día de la cirugía se preguntará a todos los pacientes sobre la intensidad del dolor en ese momento (registro). Posteriormente, a los pacientes de ambos grupos se les realizará monitorización básica (como se mencionó anteriormente) al ingreso a quirófano, obtención de acceso venoso, sedación con midazolam 3 mg y fentanilo 50 µg, y BPB con la misma técnica y material de bloqueo preventivo. Luego de confirmar la instalación del BPB, el paciente recibirá ketamina intravenosa 15 mg. La medicación adyuvante será dipirona 30 mg/kg, cefalocina 2 g, ketoprofeno 100 mg, ondansetrón 8 mg, dexametasona 4 mg. Los cambios hemodinámicos serán manejados a criterio del anestesista proveedor.

Es habitual que el equipo realice las cirugías por la mañana y el alta a última hora de la tarde, salvo excepciones por intercurrencias. En el postoperatorio todos los pacientes recibirán dipirona 1 g cada 6 horas y la combinación de paracetamol (500 mg) y codeína (30 mg) como rescate para el dolor postoperatorio ≥ 4.

Todos los pacientes recibirán contacto telefónico del evaluador entre las 17:00 y las 19:00 horas de los tres primeros días del postoperatorio, cuando responderán cuando se presentó el primer dolor ≥ 4 en el postoperatorio, cuál es el consumo de paracetamol/codeína . En los dos primeros días se registrará el nivel de dolor en el momento de la entrevista y el promedio de dolor durante el día. El tercer día, los pacientes responderán el cuestionario breve del inventario de dolor13, el cuestionario de dolor de McGill14 y el cuestionario de calidad de vida (WHOQOL)15