USA-guidad förebyggande brachial Plexus-blockad kan minska postoperativ smärta: en randomiserad studie

Detta är en prospektiv, kontrollerad, blindad, randomiserad studiedesign, baserad på den strukturerade PICO-frågan: "Brachial plexus block 48 timmar före artroskopisk kirurgi för korrigering av rotatorcuff-rivning hos en patient med kronisk axelsmärta kan påverka den postoperativa smärtan? Projektet kommer att överlämnas till den forskningsetiska kommittén och, efter dess godkännande, överlämnas till den etiska kommittén vid den institution där forskningen kommer att utföras. Efter godkännande vid dessa tillfällen och registrering på clinicaltrials.gov, kommer ett urval av 70 individer att väljas från en population av patienter som är schemalagda för artroskopisk korrigering av rotatorcuff-revor. Studieämnen kommer att fördelas slumpmässigt genom elektronisk lottning i två grupper: standardgruppen (SG) och den förebyggande gruppen (PG). Alla patienter i båda grupperna kommer att instrueras på visuell analog (AVS) och numerisk smärtskala (NPS). Grupperna kommer att ritas av en medlem i teamet som endast kommer att ha funktionen att kontrollera flödet i grupperna, utan att delta i någon utvärdering av prövningsprotokollet. Alla patienter i studien kommer att underkastas BPB och sedering omedelbart före operationen. Allmänna patienter kommer att genomgå BPB 48 timmar före operation för att försöka desensibilisera den nociceptiva vägen. Individer i stardardgruppen (SG) kommer att underkastas en ultraljudsundersökning av topografin av axeln som ska opereras, utan att veta om något terapeutiskt ingrepp utförts eller bara en undersökning. Båda komponenterna i båda grupperna kommer att instrueras att använda en sele efter proceduren 48 timmar före operation (BPB eller US-undersökning).

INKLUSIONSKRITERIER: patienter schemalagda för artroskopisk korrigering av rotatorcuffskada, body mass index < 35 kg/m², axelsmärta i minst 3 månader och intensitet ≥ 4 (0 till 10) på dagen för konsultationen före anestesi, ASA I eller II, mental och juridisk förmåga att spontant acceptera och underteckna formuläret för informerat samtycke.

EXKLUSIONSKRITERIER: allergi mot något läkemedel i studieprotokollet, vägran att delta, kontraindikation mot någon substans eller teknik som beskrivs i protokollet, intellektuella eller andra begränsningar som gör det svårt att förstå frågorna och riktlinjerna relaterade till projektprotokollet, intercurrence vid tidpunkten för BPB, inte korrekt installerad BPB (bedömning av dess sensoriska effekt).

PROVSTORLEK. Författarna genomförde en opublicerad studie som jämförde två grupper om 30 patienter för artroskopisk korrigering av manschettskador under BPB styrd av en perifer nervstimulator associerad med generell anestesi. En grupp fick BPB 2 dagar före operationen för att bedöma den möjliga fördelen med att minska sensibiliseringen av kroniskt stimulerade nociceptiva vägar för att minska postoperativ smärta. Det är känt att postoperativ smärta i detta scenario blir mer intensiv från och med den tredje dagen. I denna studie hade smärta den tredje postoperativa natten ett medelpoäng på 3,68 (SLUT - 0 till 10), med en standardavvikelse på 3,04. Vårt mål är att minska poängen under 3 den tredje postoperativa natten (vi kommer att överväga ett genomsnitt på 2). Med Pococks formel12, för en signifikansnivå på 95 % och en statistisk styrka på 80 %, var den beräknade urvalsstorleken 25,86. Vi ökade den till 35 för att kompensera för förluster, med totalt 70 patienter i studien.

METOD. Efter vägledning om protokollet och signaturen av TCLE (bilaga 1), kommer de 70 individerna från studieprovet att fördelas slumpmässigt i två grupper (förebyggande grupp - PG; standardgrupp - SG) med hjälp av en elektronisk dragning som erbjuds på webbplatsen www. random.org. Efter att ha distribuerat siffrorna kommer samma yrkesman som ansvarar för det att numrera 70 bruna kuvert från 1 till 70 och i vart och ett av dem kommer att sätta namnet på gruppen som motsvarar det, enligt den ordning som fastställts av dragningen. Ordningen för patienters ankomst till förnarkosutvärderingskontoret kommer att motsvara den ordning i vilken kuverten är numrerade. Fackmannen som ansvarar för lottning och utdelning av kuvert kommer inte att delta i anestesi eller utvärderingar och kommer att hålla dragningen hemlig för säkerhet och eventuella förtydliganden. I konsultationen före anestesi kommer patienter med axelsmärta i mer än 3 månader och med ett smärtvärde på dagen för konsultationen ≥ 4 som samtyckte till att delta i studien svara på den korta smärtinventering som validerats för brasilianska portugisiska13, till kortversion av frågeformuläret McGills smärttest14 och livskvalitetsformuläret validerat för brasiliansk portugisiska (WHOQOL-SRPB)15.

Efter grundläggande övervakning (elektrokardioskopi - EKG, oximetri och icke-invasivt blodtryck - NIBP) och erhållande av venös tillgång kommer PG-patienter att få BPB 48 timmar före operation. BPB:erna i studien kommer att vara USA-styrda. Vid förebyggande BPB (PG) kommer 15 ml 1 % ropivakain att injiceras. Patienter i SG kommer att underkastas en ultraljudsundersökning av plexus brachialis, och även om de inte utsätts för en punktering eller invasiv process kommer de inte att veta vilken grupp de kommer att delta i för att hålla dem täckta. Anestesiläkaren som utför den tidigare BPB kan vara densamma som kommer att utföra BPB för den patienten på operationsdagen, eftersom märket på den första BPB knappast kommer att ha försvunnit, vilket gör det praktiskt taget omöjligt att dölja detta tecken. Likaså kan narkosläkaren som ska utföra den tidigare ultraljudsundersökningen vara samma som kommer att utföra BPB på operationsdagen. Alla patienter i båda grupperna kommer att instrueras att använda en bärsele på axeln som ska opereras efter föregående BPB eller tidigare ultraljudsundersökning, i ett försök att hålla gruppen täckt. Anestesiläkaren som utför sederingen och bedömningen av patienter kommer inte att kunna delta i blockeringen eller undersökningen av den patient som ska administrera sederingen eller utföra bedömningen. Patienterna kommer att instrueras att använda dipyron 1 g var 6:e ​​timme och paracetamol (500 mg) i samband med kodein (30 mg) vid smärta ≥ 4 under de två dagarna före operationen. På operationsdagen kommer alla patienter att tillfrågas om smärtintensiteten vid den tidpunkten (rekord). Efter det kommer patienter i båda grupperna att genomgå grundläggande övervakning (som nämnts ovan) när de går in i operationssalen, erhåller venös tillgång, sedering med 3 mg midazolam och fentanyl 50 µg och BPB med samma teknik och förebyggande blockmaterial. Efter att ha bekräftat installationen av BPB kommer patienten att få intravenöst ketamin 15 mg. Adjuvansmedicinen kommer att vara dipyron 30 mg/kg, cefalozin 2 g, ketoprofen 100 mg, ondansetron 8 mg, dexametason 4 mg. Hemodynamiska förändringar kommer att hanteras efter bedömning av den tillhandahållande narkosläkaren.

Det är rutin för teamet att utföra operationer på morgonen och att skriva ut patienter på sen eftermiddag, med undantag för undantag på grund av intercurrences. Under den postoperativa perioden kommer alla patienter att få dipyron 1 g var 6:e ​​timme och kombinationen av paracetamol (500 mg) och kodein (30 mg) som räddning för postoperativ smärta ≥ 4.

Alla patienter kommer att få telefonkontakt från utvärderaren mellan 17.00 och 19.00 de första tre postoperativa dagarna, då de kommer att svara när den första smärtan ≥ 4 inträffade i den postoperativa perioden, vad är konsumtionen av paracetamol/kodein . Under de första två dagarna kommer smärtnivån vid intervjutillfället och den genomsnittliga smärtan under dagen att registreras. På den tredje dagen kommer patienterna att besvara det korta smärtinventeringsformuläret13, McGills smärtenkät14 och livskvalitetsformuläret (WHOQOL)15