Ticagrelor comparé au clopidogrel dans les syndromes coronariens aigus (TC4)

Le syndrome coronarien aigu (SCA) est le plus souvent causé par l'érosion ou la rupture d'une plaque d'athérosclérose associée à une inflammation, à la formation de thrombus, à une vasoconstriction et à une microembolisation. Dans des circonstances incessantes, la thrombose au site de rupture ou d'érosion de la plaque entraîne une compromission complète du flux sanguin coronaire et, finalement, un infarctus du myocarde (IM). L'adhésion, l'activation et l'agrégation plaquettaires jouent donc un rôle clé dans la transformation d'une plaque d'athérosclérose stable en une lésion instable et les médicaments antiplaquettaires sont devenus un pilier de la prévention des événements cardiovasculaires récurrents.

Un grand ECR multicentrique (PLATO) a montré une diminution statistiquement significative des résultats CV composites avec le nouveau ticagrélor par rapport au clopidogrel. Cela a incité les rédacteurs de lignes directrices européens et canadiens à adopter le ticagrélor/aspirine comme DAPT de choix. Cependant, les incertitudes résiduelles concernant le choix du DAPT sont mises en évidence par l'analyse du sous-groupe PLATO qui a montré un risque accru avec le ticagrelor chez les patients nord-américains (NA). Cela a conduit à une approbation retardée de la FDA, à des critiques dissidentes de la FDA et à une réticence des directives américaines à recommander le régime ticagrelor DAPT par rapport aux autres.

La principale zone d'incertitude, du moins du point de vue NA, repose sur le petit nombre de patients NA randomisés dans l'essai PLATO et leur risque accru avec le ticagrelor (n = 1814, HR 1,25 ; IC à 95 % 0,93 - 1,67). Le risque chez les patients NA était statistiquement significativement différent du bénéfice observé dans les autres sous-groupes (P = 0,04) et le cœur du débat est alors de savoir s'il faut croire l'analyse du sous-groupe ou les résultats combinés de l'étude (n = 18624, HR, 0,84 ; IC à 95 % 0,77 à 0,92). L'étude complète fournit un maximum d'informations, mais peut-être au prix d'être moins représentative de ce à quoi s'attendre dans la pratique de NA. Les paradigmes statistiques conventionnels diraient qu'étant donné la nature prédéfinie de l'analyse des sous-groupes géographiques et compte tenu de l'interaction statistiquement significative observée, il faut se concentrer sur les résultats des sous-groupes et non sur les résultats combinés.

Le modèle statistique conventionnel utilisé dans l'analyse PLATO suppose que chaque patient, quelles que soient les différences dans les caractéristiques de recrutement ou les stratégies de traitement auxiliaire reçues dans les différentes régions, est complètement identique dans sa réponse à l'intervention étudiée. Il semble hautement improbable que les patients des 43 pays participant au PLATO soient vraiment identiques dans leur réponse aux médicaments compte tenu des variations de recrutement, génétiques et de traitement de fond.

Ce projet résoudra ces incertitudes et abordera la question clinique cruciale de savoir quel régime DAPT est le meilleur après un SCA ? Cette proposition doublera les preuves actuellement disponibles avec une nouvelle conception de recherche utilisant des données électroniques peu coûteuses et fournira une réponse réalisable à cette importante question clinique.

Plus d'informations peuvent être trouvées ici:

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