Ticagrelor vergeleken met clopidogrel bij acuut coronair syndroom (TC4)

Acuut Coronair Syndroom (ACS) wordt meestal veroorzaakt door erosie of ruptuur van een atherosclerotische plaque geassocieerd met ontsteking, trombusvorming, vasoconstrictie en micro-embolisatie. In niet-aflatende omstandigheden leidt trombose op de plaats van plaqueruptuur of -erosie tot een volledige verstoring van de coronaire bloedstroom en uiteindelijk tot een myocardinfarct (MI). Adhesie, activatie en aggregatie van bloedplaatjes spelen daarom een ​​sleutelrol bij de transformatie van een stabiele atherosclerotische plaque naar een onstabiele laesie en plaatjesaggregatieremmers zijn een steunpilaar geworden bij de preventie van terugkerende cardiovasculaire gebeurtenissen.

Een grote multicenter RCT (PLATO) toonde een statistisch significante afname in samengestelde CV-uitkomsten met de nieuwere ticagrelor in vergelijking met clopidogrel. Dit heeft zowel Europese als Canadese richtlijnschrijvers ertoe aangezet om ticagrelor/aspirine aan te bevelen als de DAPT bij uitstek. Resterende onzekerheden met betrekking tot de keuze van DAPT worden echter benadrukt door de PLATO-subgroepanalyse die een verhoogd risico aantoonde met ticagrelor bij patiënten in Noord-Amerika (NA). Dit leidde tot een vertraagde goedkeuring door de FDA, afwijkende beoordelingen door de FDA en een terughoudendheid in de Amerikaanse richtlijnen om het DAPT-regime van ticagrelor aan te bevelen boven andere.

Het belangrijkste gebied van onzekerheid, althans vanuit NA-perspectief, hangt af van het kleine aantal gerandomiseerde NA-patiënten in de PLATO-studie en hun verhoogde risico met ticagrelor (n=1814, HR 1,25; 95% BI 0,93 - 1,67). Het risico bij NA-patiënten verschilde statistisch significant van het voordeel dat werd gezien in de andere subgroepen (P=0,04) en de kern van het debat is dan of de subgroepanalyse of de gecombineerde onderzoeksresultaten moeten worden geloofd (n=18624, HR, 0,84; 95% BI 0,77 tot 0,92). Het volledige onderzoek biedt maximale informatie, maar misschien ten koste van minder representatief zijn voor wat te verwachten in de NA-praktijk. Conventionele statistische paradigma's zouden zeggen dat gezien de vooraf gespecificeerde aard van de geografische subgroepanalyse en gezien de statistisch significante waargenomen interactie, men zich moet concentreren op de subgroepresultaten en niet op de gecombineerde resultaten.

Het conventionele statistische model dat in de PLATO-analyse wordt gebruikt, gaat ervan uit dat elke patiënt, ongeacht verschillen in rekruteringskenmerken of aanvullende behandelingsstrategieën die in de verschillende regio's worden ontvangen, volledig identiek is in hun reactie op de bestudeerde interventie. Het lijkt hoogst onwaarschijnlijk dat patiënten uit de 43 PLATO-inschrijvende landen echt identiek zijn in hun medicijnrespons, gezien variaties in rekrutering, genetische en achtergrondbehandeling.

Dit project lost deze onzekerheden op en behandelt de cruciale klinische vraag welk DAPT-regime het beste is na een ACS? Dit voorstel zal het momenteel beschikbare bewijs verdubbelen met een nieuw onderzoeksontwerp met behulp van goedkope, elektronische gegevens en zal een haalbaar antwoord bieden op deze belangrijke klinische vraag.

Meer informatie vindt u hier:

https://brophyj.github.io/index.html