Ticagrelor Jämfört med Clopidogrel vid akuta kranskärlssyndrom (TC4)

Akut kranskärlssyndrom (ACS) orsakas oftast av erosion eller bristning av en aterosklerotisk plack associerad med inflammation, trombbildning, vasokonstriktion och mikroembolisering. Under oförtröttliga omständigheter leder trombos på platsen för plackruptur eller erosion till fullständig försämring av kranskärlsblodflödet och slutligen hjärtinfarkt (MI). Trombocytvidhäftning, aktivering och aggregation spelar därför nyckelroller i omvandlingen av en stabil aterosklerotisk plack till en instabil lesion och trombocytdämpande läkemedel har blivit en stöttepelare i förebyggandet av återkommande kardiovaskulära händelser.

En stor multicenter RCT (PLATO) visade en statistiskt signifikant minskning av sammansatta CV-resultat med den nyare ticagrelor jämfört med klopidogrel. Detta har fått både europeiska och kanadensiska skribenter att rekommendera ticagrelor/aspirin som den valda DAPT. Men kvarvarande osäkerheter beträffande valet av DAPT belyses av PLATO-subgruppsanalysen som visade en ökad risk med ticagrelor hos patienter i Nordamerika (NA). Detta ledde till försenat FDA-godkännande, avvikande FDA-recensioner och en ovilja i amerikanska riktlinjer att rekommendera ticagrelor DAPT-regimen framför andra.

Det huvudsakliga osäkerhetsområdet, åtminstone ur NA-perspektivet, beror på det lilla antalet NA-patienter som randomiserades i PLATO-studien och deras ökade risk med ticagrelor (n=1814, HR 1,25; 95% CI 0,93 - 1,67). Risken hos NA-patienter skilde sig statistiskt signifikant från fördelen som sågs i de andra undergrupperna (P=0,04) och kärnan i debatten är sedan om man ska tro på subgruppsanalysen eller de kombinerade studieresultaten (n=18624, HR, 0,84; 95 % CI 0,77 till 0,92). Den fullständiga studien ger maximal information men kanske till en kostnad av att vara mindre representativ för vad man kan förvänta sig i NA-praktiken. Konventionella statistiska paradigm skulle säga att med tanke på den fördefinierade karaktären hos den geografiska subgruppsanalysen och med tanke på den observerade statistiskt signifikanta interaktionen, bör man koncentrera sig på subgruppsresultaten och inte de kombinerade resultaten.

Den konventionella statistiska modellen som används i PLATO-analysen utgår från att varje patient, oavsett skillnader i rekryteringsegenskaper eller kringbehandlingsstrategier som erhålls i de olika regionerna, är helt identiska i sin respons på den studerade interventionen. Det verkar mycket osannolikt att patienter från de 43 PLATO-registrerande länderna verkligen är identiska i sin läkemedelsrespons givet rekrytering, genetiska och bakgrundsbehandlingsvariationer.

Detta projekt kommer att lösa dessa osäkerheter och ta itu med den avgörande kliniska frågan om vilken DAPT-regim som är bäst efter en ACS? Detta förslag kommer att fördubbla de för närvarande tillgängliga bevisen med en ny forskningsdesign som använder billiga, elektroniska data och kommer att ge ett genomförbart svar på denna viktiga kliniska fråga.

Mer information hittar du här:

https://brophyj.github.io/index.html