Ticagrelor ve srovnání s klopidogrelem u akutních koronárních syndromů (TC4)

Akutní koronární syndrom (AKS) je nejčastěji způsoben erozí nebo rupturou aterosklerotického plátu spojeným se zánětem, tvorbou trombu, vazokonstrikcí a mikroembolizací. Za trvalých okolností vede trombóza v místě ruptury nebo eroze plátu k úplnému ohrožení koronárního průtoku krve a nakonec k infarktu myokardu (MI). Adheze, aktivace a agregace krevních destiček proto hrají klíčovou roli v transformaci stabilního aterosklerotického plátu na nestabilní lézi a antiagregační léky se staly základním pilířem v prevenci recidivujících kardiovaskulárních příhod.

Velká multicentrická RCT (PLATO) ukázala statisticky významný pokles kompozitních KV výsledků u novějšího tikagreloru ve srovnání s klopidogrelem. To přimělo evropské i kanadské autory doporučení, aby podpořili tikagrelor/aspirin jako volbu DAPT. Zbytkové nejistoty ohledně volby DAPT jsou však zdůrazněny analýzou podskupin PLATO, která ukázala zvýšené riziko u tikagreloru u pacientů v Severní Americe (NA). To vedlo k opožděnému schválení FDA, nesouhlasným recenzím FDA a neochotě v pokynech USA doporučit režim tikagrelor DAPT před ostatními.

Hlavní oblast nejistoty, alespoň z pohledu NA, závisí na malém počtu pacientů s NA randomizovaných ve studii PLATO a jejich zvýšeném riziku u tikagreloru (n=1814, HR 1,25; 95% CI 0,93 – 1,67). Riziko u pacientů s NA se statisticky významně lišilo od přínosu pozorovaného v ostatních podskupinách (P=0,04) a jádrem debaty pak je, zda věřit analýze podskupin nebo výsledkům kombinované studie (n=18624, HR, 0,84; 95% CI 0,77 až 0,92). Kompletní studie poskytuje maximum informací, ale možná za cenu méně reprezentativního vyjádření toho, co lze v praxi NA očekávat. Konvenční statistická paradigmata by řekla, že vzhledem k předem specifikované povaze analýzy geografické podskupiny a vzhledem k pozorované statisticky významné interakci by se člověk měl soustředit na výsledky podskupin a ne na kombinované výsledky.

Konvenční statistický model použitý v analýze PLATO předpokládá, že každý pacient, bez ohledu na rozdíly v charakteristikách náboru nebo doplňkových léčebných strategiích přijatých v různých regionech, je ve své odpovědi na studovanou intervenci zcela identický. Zdá se vysoce nepravděpodobné, že by pacienti ze 43 zemí, do nichž je zařazena PLATO, byli skutečně identičtí ve své lékové odpovědi vzhledem k náboru, genetickým rozdílům a variacím základní léčby.

Tento projekt vyřeší tyto nejistoty a vyřeší klíčovou klinickou otázku, který režim DAPT je po AKS nejlepší? Tento návrh zdvojnásobí v současnosti dostupné důkazy novým výzkumným designem využívajícím nenákladná elektronická data a poskytne proveditelnou odpověď na tuto důležitou klinickou otázku.

Více informací naleznete zde:

https://brophyj.github.io/index.html