Ticagrelor sammenlignet med klopidogrel ved akutte koronare syndromer (TC4)

Akutt koronarsyndrom (ACS) er oftest forårsaket av erosjon eller ruptur av en aterosklerotisk plakk assosiert med betennelse, trombedannelse, vasokonstriksjon og mikroembolisering. Under uavbrutt omstendigheter fører trombose på stedet for plakkruptur eller erosjon til fullstendig kompromittering av koronar blodstrøm og til slutt hjerteinfarkt (MI). Blodplateadhesjon, aktivering og aggregering spiller derfor en nøkkelrolle i transformasjonen av en stabil aterosklerotisk plakk til en ustabil lesjon, og blodplatehemmende legemidler har blitt en bærebjelke i forebyggingen av tilbakevendende kardiovaskulære hendelser.

En stor multisenter RCT (PLATO) viste en statistisk signifikant reduksjon i sammensatte CV-utfall med den nyere ticagrelor sammenlignet med klopidogrel. Dette har fått både europeiske og kanadiske retningslinjeforfattere til å støtte ticagrelor/aspirin som det foretrukne DAPT. Imidlertid fremheves gjenværende usikkerhet knyttet til valg av DAPT av PLATO-undergruppeanalysen som viste økt risiko med ticagrelor hos pasienter i Nord-Amerika (NA). Dette førte til forsinket FDA-godkjenning, uenige FDA-anmeldelser og en motvilje i amerikanske retningslinjer for å anbefale ticagrelor DAPT-regimet fremfor andre.

Hovedområdet for usikkerhet, i det minste fra NA-perspektivet, avhenger av det lille antallet NA-pasienter randomisert i PLATO-studien og deres økte risiko med ticagrelor (n=1814, HR 1,25; 95 % KI 0,93 – 1,67). Risikoen hos NA-pasienter var statistisk signifikant forskjellig fra fordelen sett i de andre undergruppene (P=0,04) og kjernen i debatten er da om man skal tro på subgruppeanalysen eller de kombinerte studieresultatene (n=18624, HR, 0,84; 95 % KI 0,77 til 0,92). Den komplette studien gir maksimal informasjon, men kanskje til en pris av å være mindre representativ for hva man kan forvente i NA-praksis. Konvensjonelle statistiske paradigmer vil si at gitt den forhåndsspesifiserte karakteren til den geografiske undergruppeanalysen og gitt den statistisk signifikante interaksjonen som er observert, bør man konsentrere seg om undergrupperesultatene og ikke de kombinerte resultatene.

Den konvensjonelle statistiske modellen brukt i PLATO-analysen legger til grunn at hver pasient, uavhengig av forskjeller i rekrutteringsegenskaper eller hjelpebehandlingsstrategier mottatt i de forskjellige regionene, er helt identiske i sin respons på den studerte intervensjonen. Det virker svært usannsynlig at pasienter fra de 43 PLATO-registreringslandene virkelig er identiske i sin medikamentrespons gitt rekruttering, genetiske og bakgrunnsbehandlingsvariasjoner.

Dette prosjektet vil løse disse usikkerhetene og ta opp det avgjørende kliniske spørsmålet om hvilket DAPT-regime som er best etter en ACS? Dette forslaget vil doble det nåværende tilgjengelige beviset med et nytt forskningsdesign som bruker billige, elektroniske data og vil gi et gjennomførbart svar på dette viktige kliniske spørsmålet.

Mer informasjon finner du her:

https://brophyj.github.io/index.html