Ticagrelor rispetto a Clopidogrel nelle sindromi coronariche acute (TC4)

La sindrome coronarica acuta (ACS) è più spesso causata dall'erosione o dalla rottura di una placca aterosclerotica associata a infiammazione, formazione di trombi, vasocostrizione e microembolizzazione. In circostanze incessanti, la trombosi nel sito di rottura o erosione della placca porta alla completa compromissione del flusso sanguigno coronarico e, infine, all'infarto miocardico (MI). L'adesione, l'attivazione e l'aggregazione piastrinica, quindi, giocano un ruolo chiave nella trasformazione di una placca aterosclerotica stabile in una lesione instabile e i farmaci antipiastrinici sono diventati un pilastro nella prevenzione degli eventi cardiovascolari ricorrenti.

Un ampio RCT multicentrico (PLATO) ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa degli esiti CV compositi con il nuovo ticagrelor rispetto a clopidogrel. Ciò ha spinto gli autori di linee guida sia europei che canadesi ad approvare ticagrelor/aspirina come DAPT di scelta. Tuttavia, le incertezze residue riguardo alla scelta della DAPT sono evidenziate dall'analisi dei sottogruppi PLATO che ha mostrato un aumento del rischio con ticagrelor nei pazienti del Nord America (NA). Ciò ha portato a ritardare l'approvazione della FDA, revisioni dissenzienti della FDA e una riluttanza nelle linee guida statunitensi a raccomandare il regime ticagrelor DAPT rispetto ad altri.

La principale area di incertezza, almeno dal punto di vista NA, dipende dal piccolo numero di pazienti NA randomizzati nello studio PLATO e dal loro aumento del rischio con ticagrelor (n=1814, HR 1,25; 95% CI 0,93 - 1,67). Il rischio nei pazienti con NA era statisticamente significativamente diverso dal beneficio osservato negli altri sottogruppi (P=0,04) e il punto cruciale del dibattito è quindi se credere all'analisi dei sottogruppi o ai risultati dello studio combinato (n=18624, HR, 0,84; IC 95% da 0,77 a 0,92). Lo studio completo fornisce informazioni massime ma forse a costo di essere meno rappresentativo di cosa aspettarsi nella pratica di NA. I paradigmi statistici convenzionali direbbero che data la natura pre-specificata dell'analisi dei sottogruppi geografici e data l'interazione statisticamente significativa osservata, ci si dovrebbe concentrare sui risultati dei sottogruppi e non sui risultati combinati.

Il modello statistico convenzionale utilizzato nell'analisi PLATO presuppone che ogni paziente, indipendentemente dalle differenze nelle caratteristiche di reclutamento o nelle strategie di trattamento accessorie ricevute nelle diverse regioni, sia completamente identico nella risposta all'intervento studiato. Sembra altamente improbabile che i pazienti dei 43 paesi che hanno arruolato PLATO siano veramente identici nella loro risposta ai farmaci date le variazioni di reclutamento, genetica e trattamento di base.

Questo progetto risolverà queste incertezze e affronterà la questione clinica cruciale di quale regime DAPT è il migliore dopo una SCA? Questa proposta raddoppierà le prove attualmente disponibili con un nuovo disegno di ricerca che utilizza dati elettronici poco costosi e fornirà una risposta fattibile a questa importante domanda clinica.

Ulteriori informazioni possono essere trovate qui:

https://brophyj.github.io/index.html