Ticagrelor comparado ao clopidogrel em síndromes coronarianas agudas (TC4)

A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é mais frequentemente causada por erosão ou ruptura de uma placa aterosclerótica associada a inflamação, formação de trombos, vasoconstrição e microembolização. Em circunstâncias ininterruptas, a trombose no local da ruptura ou erosão da placa leva ao comprometimento completo do fluxo sanguíneo coronário e, por fim, ao infarto do miocárdio (IM). A adesão, ativação e agregação plaquetária, portanto, desempenham papéis fundamentais na transformação de uma placa aterosclerótica estável em uma lesão instável e os medicamentos antiplaquetários tornaram-se um pilar na prevenção de eventos cardiovasculares recorrentes.

Um grande RCT multicêntrico (PLATO) mostrou uma diminuição estatisticamente significativa nos resultados CV compostos com o ticagrelor mais recente em comparação com o clopidogrel. Isso levou os autores de diretrizes europeus e canadenses a endossar o ticagrelor/aspirina como DAPT de escolha. No entanto, as incertezas residuais em relação à escolha do DAPT são destacadas pela análise do subgrupo PLATO, que mostrou um risco aumentado com ticagrelor em pacientes da América do Norte (NA). Isso levou ao atraso na aprovação do FDA, revisões divergentes do FDA e uma relutância nas diretrizes dos EUA em recomendar o regime ticagrelor DAPT em detrimento de outros.

A principal área de incerteza, pelo menos da perspectiva de NA, depende do pequeno número de pacientes de NA randomizados no estudo PLATO e seu risco aumentado com ticagrelor (n=1814, HR 1,25; IC 95% 0,93 - 1,67). O risco em pacientes com NA foi estatisticamente significativamente diferente do benefício observado nos outros subgrupos (P=0,04) e o ponto crucial do debate é se devemos acreditar na análise do subgrupo ou nos resultados combinados do estudo (n=18624, HR, 0,84; IC 95% 0,77 a 0,92). O estudo completo fornece o máximo de informações, mas talvez com o custo de ser menos representativo do que esperar da prática de NA. Os paradigmas estatísticos convencionais diriam que, dada a natureza pré-especificada da análise de subgrupo geográfico e dada a interação estatisticamente significativa observada, deve-se concentrar nos resultados do subgrupo e não nos resultados combinados.

O modelo estatístico convencional usado na análise PLATO pressupõe que cada paciente, independentemente das diferenças nas características de recrutamento ou estratégias de tratamento auxiliares recebidas nas diferentes regiões, é completamente idêntico em sua resposta à intervenção estudada. Parece altamente improvável que os pacientes dos 43 países inscritos no PLATO sejam realmente idênticos em sua resposta aos medicamentos, dadas as variações de recrutamento, genética e tratamento de base.

Este projeto resolverá essas incertezas e abordará a questão clínica crucial de qual regime DAPT é melhor após uma SCA? Esta proposta duplicará as evidências atualmente disponíveis com um novo desenho de pesquisa usando dados eletrônicos baratos e fornecerá uma resposta viável para esta importante questão clínica.

Mais informações podem ser encontradas aqui:

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