Ticagrelor frente a clopidogrel en síndromes coronarios agudos (TC4)

El síndrome coronario agudo (SCA) es causado con mayor frecuencia por la erosión o ruptura de una placa aterosclerótica asociada con inflamación, formación de trombos, vasoconstricción y microembolización. En circunstancias constantes, la trombosis en el sitio de la ruptura o erosión de la placa conduce a un compromiso completo del flujo sanguíneo coronario y, en última instancia, a un infarto de miocardio (IM). La adhesión, activación y agregación plaquetarias, por lo tanto, juegan un papel clave en la transformación de una placa aterosclerótica estable en una lesión inestable y los fármacos antiplaquetarios se han convertido en un pilar en la prevención de eventos cardiovasculares recurrentes.

Un gran ECA multicéntrico (PLATO) mostró una disminución estadísticamente significativa en los resultados CV compuestos con el ticagrelor más nuevo en comparación con el clopidogrel. Esto ha llevado a los redactores de las guías europeas y canadienses a recomendar ticagrelor/aspirina como el TAPD de elección. Sin embargo, las incertidumbres residuales con respecto a la elección de TAPD se destacan en el análisis de subgrupos PLATO que mostró un mayor riesgo con ticagrelor en pacientes de América del Norte (NA). Esto condujo a un retraso en la aprobación de la FDA, revisiones discrepantes de la FDA y una renuencia en las pautas de los EE. UU. a recomendar el régimen DAPT de ticagrelor sobre otros.

El área principal de incertidumbre, al menos desde la perspectiva de NA, depende del pequeño número de pacientes con NA aleatorizados en el ensayo PLATO y su mayor riesgo con ticagrelor (n=1814, HR 1,25; IC del 95 %: 0,93 - 1,67). El riesgo en los pacientes con NA fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico del beneficio observado en los otros subgrupos (P = 0,04) y el quid del debate es entonces si creer en el análisis de subgrupos o en los resultados del estudio combinado (n = 18624, HR, 0,84; IC del 95%: 0,77 a 0,92). El estudio completo proporciona información máxima, pero quizás a costa de ser menos representativo de lo que se espera en la práctica de NA. Los paradigmas estadísticos convencionales dirían que dada la naturaleza preespecificada del análisis de subgrupos geográficos y dada la interacción estadísticamente significativa observada, uno debe concentrarse en los resultados de los subgrupos y no en los resultados combinados.

El modelo estadístico convencional utilizado en el análisis PLATO asume que cada paciente, independientemente de las diferencias en las características de reclutamiento o las estrategias de tratamiento auxiliar recibidas en las diferentes regiones, es completamente idéntica en su respuesta a la intervención estudiada. Parece muy poco probable que los pacientes de los 43 países que participan en PLATO sean verdaderamente idénticos en su respuesta al fármaco dadas las variaciones en el reclutamiento, la genética y el tratamiento de fondo.

Este proyecto resolverá estas incertidumbres y abordará la cuestión clínica crucial de qué régimen TAPD es mejor después de un SCA. Esta propuesta duplicará la evidencia actualmente disponible con un diseño de investigación novedoso que utiliza datos electrónicos económicos y brindará una respuesta factible a esta importante pregunta clínica.

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