Bloc PECS dans la mastectomie partielle pour le contrôle de la douleur postopératoire (PECS)

Des enquêtes antérieures ont montré que l'utilisation de blocs PECS peropératoires chez les patients subissant une mastectomie radicale modifiée améliore le contrôle de la douleur postopératoire et diminue l'utilisation postopératoire de narcotiques, ce qui finira par atténuer le problème de la dépendance aux narcotiques après l'opération (Kulhari et al, Blanco et al). Le but de cette étude est de faire un contrôle prospectif randomisé des patientes subissant une mastectomie partielle au centre médical de Lankenau pour voir si le bloc nerveux pectoral (PECS) apporte une amélioration significative du contrôle de la douleur postopératoire par rapport aux analgésiques standard ainsi qu'une diminution de la douleur postopératoire. consommation de stupéfiants.

Le bloc PECS tel que décrit par Blanco et al a été utilisé de manière sûre et efficace pour la mastectomie radicale modifiée dans plusieurs études, comme indiqué ci-dessus (Blanco et al, Kumar et al, Kulhari et al). Les chirurgiens du sein du Lankenau Medical Center au sein de Main Line Health utilisent actuellement le bloc PECS dans le cadre de leur procédure de mastectomie partielle et ce depuis le 5/1/19. Le bloc PECS est actuellement utilisé au hasard lorsque le temps et les ressources le permettent. Il n'y a pas certains sous-ensembles ou patients qui sont sélectionnés pour cette procédure. Cette procédure a été bien tolérée par les patients et s'est avérée faisable pour les chirurgiens et l'équipe chirurgicale. Par conséquent, puisque le bloc PECS pour la mastectomie partielle fait partie de la norme de soins au Lankenau Medical Center, cette étude n'introduit qu'un risque de randomisation plutôt que le risque accru de la procédure elle-même.

Il s'agit d'une étude de contrôle prospective randomisée portant sur des patientes de l'hôpital de Lankenau subissant une mastectomie partielle du 30/08/19 au 30/08/20 après avoir obtenu l'approbation de l'Institutional Review Board (IRB). Le plan est de recruter 130 patients avec 65 patients randomisés dans chaque cohorte. Une cohorte recevra le bloc PECS II en peropératoire et une cohorte ne le recevra pas. Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé en simple aveugle dans lequel le chirurgien sait qui recevra le bloc, mais le patient sera aveuglé. Le patient doit être en mesure de donner son propre consentement pour être inclus dans cette étude. Il n'y aura aucune publicité ou compensation pour cette étude. L'étude sera expliquée aux candidats éligibles au moment de la discussion de leur chirurgie. Les patients seront informés que la participation à l'étude n'affecte pas leur capacité à rechercher ou à recevoir des soins dans cet établissement.

Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients. Les patients une fois programmés pour l'unité de chirurgie seront inscrits dans une étude de recherche par un assistant de recherche indépendant. Les participants seront répartis au hasard en deux groupes selon le calendrier de randomisation par blocs indiqué ci-dessous. Le groupe un recevra l'anesthésie seulement et le groupe deux recevra l'anesthésie et le bloc PECS. Le chirurgien qui effectuera le bloc peropératoire sera informé de l'assignation aléatoire et indépendante avant l'intervention. Les patients recevront des instructions sur l'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 mm pour la douleur graduée de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur la plus intense) avant la chirurgie. Les patients ne sauront pas s'ils recevront ou non un bloc PECS peropératoire. Dans les groupes de contrôle et de test, les patients recevront une anesthésie générale avec un masque laryngé ou un tube endotrachéal à la discrétion de l'anesthésiste. L'induction de l'anesthésie utilisera du fentanyl 1 μg/kg et du propofol 1,5-2 mg/kg jusqu'à la perte de la réponse verbale avec ou sans relaxant musculaire selon les besoins. Le maintien de l'anesthésie sera évalué pour toute augmentation peropératoire de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique supérieure à 20 % par rapport à la valeur pré-induction. Si cela se produit, le fentanyl 0,25 μg/kg peut être administré IV. Le toradol doit être donné sauf contre-indication en fin de cas. Aucune kétamine ou dilaudid ne sera utilisé. Les opioïdes à action prolongée seront évités. Une fois que l'anesthésie est instituée avant la préparation et le drapage, un délai d'attente sera appelé au cours duquel le patient sera identifié et les procédures à effectuer seront identifiées.

Procédures Le patient sera maintenu en décubitus dorsal avec le bras ipsilatéral en position enlevée. La peau recouvrant le sein ipsilatéral et les régions sous-claviculaires et axillaires adjacentes sera désinfectée avec du chloraprep et un drapage stérile de la zone sera effectué. Une sonde ultrasonore linéaire de haute fréquence (6-13 MHz) d'un échographe portable (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA) est prise. La sonde sera recouverte d'un pansement transparent stérile et un gel de conductivité stérile sera appliqué. La profondeur d'imagerie sur l'écran à ultrasons est réglée sur 4-6 cm. La sonde échographique sera d'abord placée de manière céphalocaudale dans la région sous-claviculaire et déplacée latéralement pour localiser les vaisseaux directement au-dessus de la 1ère côte. Avec d'autres mouvements latéraux et vers le bas, les 3e et 4e côtes seront identifiées. La sonde est manœuvrée et les structures anatomiques appropriées, y compris les muscles pectoraux majeur et mineur et le muscle dentelé antérieur, sont identifiées.

L'interface entre le grand pectoral, le petit pectoral et le dentelé antérieur est identifiée. Une aiguille spinale de calibre 20 et de 4 pouces de longueur sera utilisée pour instiller 10 cc de Marcaïne à 0,2 % entre le dentelé antérieur et le petit pectoral. L'aspiration est utilisée en continu pour confirmer qu'il n'y a pas d'injection intraveineuse ou intra-artérielle d'anesthésie locale. L'aiguille sera ensuite légèrement retirée et 10 cc de marcaïne à 0,25 % sont injectés entre le grand pectoral et le petit pectoral sous visualisation échographique directe. L'attention est alors tournée vers l'aisselle du côté opératoire. Une aiguille rachidienne sous visualisation directe est utilisée pour administrer 10 cc de marcaïne à 0,25 % entre le latissimus dorsi et le serratus anterior. Le bloc PECS est terminé et le reste de la procédure est effectué selon la discrétion du chirurgien. Tous les patients, qu'ils reçoivent ou non le bloc PECS, recevront 10 cc de marcaïne à 0,25 % par voie sous-cutanée au site d'incision.