PECS-blokki osittaisessa rinnanpoistoleikkauksessa postoperatiivisen kivun hallintaan (PECS)

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että leikkauksensisäisten PECS-salpausten käyttö potilailla, joille tehdään modifioitu radikaali mastektomia, parantaa leikkauksen jälkeistä kivunhallintaa ja vähentää postoperatiivista huumeiden käyttöä, mikä lopulta lieventää huumausaineriippuvuutta leikkauksen jälkeen (Kulhari et al, Blanco et al). Tämän tutkimuksen tavoitteena on tehdä prospektiivinen satunnaistettu kontrolli potilaista, joille tehdään osittainen rinnanpoisto Lankenau Medical Centerissä, jotta nähdään, parantaako pectoral nerve block (PECS) merkittävästi postoperatiivista kivunhallintaa verrattuna tavanomaisiin kipulääkkeisiin sekä vähentää leikkauksen jälkeistä kipua. huumeiden käyttöä.

PECS-salpaa, kuten Blanco et ai ovat kuvanneet, on käytetty turvallisesti ja tehokkaasti modifioituun radikaalin rinnanpoistoon useissa tutkimuksissa, kuten edellä on tarkasteltu (Blanco et ai, Kumar et ai, Kulhari et ai.). Main Line Healthin Lankenau Medical Centerin rintakirurgit käyttävät tällä hetkellä PECS-lohkoa osana osittaista mastektomiaa, ja ne ovat olleet käytössä 1.5.2019 lähtien. PECS-lohkoa käytetään tällä hetkellä satunnaisesti, kun aika ja resurssit sen sallivat. Tätä toimenpidettä varten ei ole valittu tiettyjä osajoukkoja tai potilaita. Potilaat ovat sietäneet tätä toimenpidettä hyvin, ja se on osoittautunut mahdolliseksi kirurgien ja leikkaustiimin helpottamiseksi. Siksi, koska osittaisen rinnanpoiston PECS-katkos kuuluu Lankenaun lääketieteellisen keskuksen hoitostandardien piiriin, tämä tutkimus lisää vain satunnaistamisen riskiä itse toimenpiteen lisääntyneen riskin sijaan.

Tämä on satunnaistettu prospektiivinen kontrollitutkimus, jossa tarkastellaan Lankenaun sairaalan potilaita, joille tehtiin osittainen rinnanpoisto 30.8.19.–30.8.20 saatuaan Institutional Review Boardin (IRB) hyväksynnän. Suunnitelmana on rekrytoida 130 potilasta, joista 65 potilasta satunnaistetaan kuhunkin kohorttiin. Yksi kohortti saa PECS II -lohkon intraoperatiivisesti ja yksi kohortti ei. Tämä on yksi sokkoutettu satunnaistettu kontrollikoe, jossa kirurgi tietää, kuka saa eston, mutta potilas sokeutuu. Potilaan on voitava antaa oma suostumuksensa osallistuakseen tähän tutkimukseen. Tästä tutkimuksesta ei tule mainoksia tai korvauksia. Tutkimus selitetään kelvollisille hakijoille heidän leikkauksestaan ​​​​keskusteltaessa. Potilaille kerrotaan, että tutkimukseen osallistuminen ei vaikuta heidän kykyynsä hakea tai saada hoitoa tässä laitoksessa.

Kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Leikkausyksikköön tulleet potilaat kirjataan tutkimustutkimukseen riippumattoman tutkimusavustajan toimesta. Osallistujat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään alla olevan lohkosatunnaistuksen aikataulun mukaisesti. Ryhmä yksi saa vain anestesian ja ryhmä kaksi saa anestesian ja PECS-eston. Leikkauksensisäisen lohkon suorittavalle kirurgille ilmoitetaan satunnaisesta ja riippumattomasta toimeksiannosta ennen leikkausta. Potilaita opastetaan käyttämään 10 mm:n Visual Analogue Scalea (VAS) kipuun, joka on luokiteltu 0:sta (ei kipua) 10:een (vakain kipu) ennen leikkausta. Potilaat sokeutuvat sen suhteen, saavatko he intraoperatiivista PECS-estoa vai eivät. Sekä kontrolli- että testiryhmissä potilaat saavat yleisanestesian kurkunpään maskin hengitystie- tai endotrakeaaliputkella anestesiologin harkinnan mukaan. Anestesian induktiossa käytetään fentanyyliä 1 μg/kg ja propofolia 1,5-2 mg/kg, kunnes sanallinen vaste häviää tarvittaessa lihasrelaksantin kanssa tai ilman sitä. Anestesian ylläpito arvioidaan mahdollisen leikkauksen sisäisen sykkeen ja systolisen verenpaineen nousun varalta yli 20 % ennen induktiota. Jos näin tapahtuu, fentanyyliä voidaan antaa 0,25 µg/kg IV. Toradolia tulee antaa, ellei vasta-aihe ole tapauksen lopussa. Ketamiinia tai dilaudidia ei käytetä. Pitkävaikutteisia opioideja vältetään. Kun anestesia on aloitettu ennen valmistelua ja peittämistä, kutsutaan aikakatkaisu, jonka aikana potilas tunnistetaan ja suoritettavat toimenpiteet tunnistetaan.

Toimenpiteet Potilas pidetään makuuasennossa ja samansuuntainen käsivarsi siepatussa asennossa. Ipsilateraalisen rinnan päällä oleva iho ja viereiset infraclavicular- ja kainaloalueet desinfioidaan kloraprepillä ja alueelle tehdään steriili drappaus. Otetaan kannettavan ultraäänijärjestelmän (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA) korkeataajuinen (6-13 MHz) lineaarinen ultraäänianturi. Anturi peitetään steriilillä läpinäkyvällä sidoksella ja steriiliä johtavaa geeliä levitetään. Ultraääninäytön kuvaussyvyys on asetettu 4-6 cm:iin. Ultraäänianturi asetetaan ensin kefalokaudaalisesti infraklavikulaariselle alueelle ja siirretään sivusuunnassa verisuonten paikantamiseksi suoraan 1. kylkiluun yläpuolelle. Lisäliikkeillä sivuttais- ja alaspäin 3. ja 4. kylkiluuta tunnistetaan. Koetinta ohjataan ja sopivat anatomiset rakenteet, mukaan lukien rintalihakset ja pienet lihakset sekä serratus anterior -lihakset, tunnistetaan.

Rajapinta pectoralis majorin, pectoralis minorin ja serratus anteriorin välillä tunnistetaan. 20 gaugen ja 4 tuuman pituista selkäydinneulaa käytetään tiputtamaan 10 cm3 0,2 % marcaiinia serratus anteriorin ja pectoralis minorin väliin. Aspiraatiota käytetään jatkuvasti varmistamaan, ettei paikallispuudutusta anneta suonensisäisesti tai valtimonsisäisesti. Neula vedetään sitten hieman pois ja 10 cm3 0,25 % marcaiinia ruiskutetaan pectoralis majorin ja pectoralis minorin väliin suoran ultraäänivisualisoinnin alaisena. Sitten huomio kiinnitetään leikkauspuolen kainaloon. Selkärangan neulaa käytetään suorassa visualisoinnissa 10 cm3:n 0,25 % marcaiinin annostelemiseen latissimus dorsin ja serratus anteriorin väliin. PECS-lohko on valmis, ja loput toimenpiteestä suoritetaan kirurgin harkinnan mukaan. Kaikki potilaat saavat 10 cm3 0,25 % marcaiinia ihonalaisesti viiltokohtaan riippumatta siitä, saavatko he PECS-esteen.