PECS-blokk i partiell mastektomi for postoperativ smertekontroll (PECS)

Tidligere undersøkelser har vist at bruk av intraoperative PECS-blokker hos pasienter som gjennomgår en modifisert radikal mastektomi forbedrer postoperativ smertekontroll og reduserer postoperativ bruk av narkotiske midler, noe som til slutt vil dempe problemet med avhengighet av narkotika postoperativt (Kulhari et al, Blanco et al). Målet med denne studien er å gjøre en prospektiv randomisert kontroll av pasienter som gjennomgår en partiell mastektomi ved Lankenau Medical Center for å se om pectoral nerveblokk (PECS) gir en meningsfull forbedring i postoperativ smertekontroll i forhold til standard smertestillende medisiner, samt en reduksjon i postoperative medisiner. bruk av narkotika.

PECS-blokk som beskrevet av Blanco et al har blitt brukt trygt og effektivt for modifisert radikal mastektomi i flere studier som beskrevet ovenfor (Blanco et al, Kumar et al, Kulhari et al). Brystkirurgene ved Lankenau medisinske senter innen Main Line Health bruker for tiden PECS-blokken som en del av deres partielle mastektomiprosedyre og har vært det siden 5/1/19. PECS-blokken brukes for øyeblikket tilfeldig når tid og ressurser tillater det. Det er ikke visse undergrupper eller pasienter som er valgt for denne prosedyren. Denne prosedyren har blitt godt tolerert av pasienter og har vist seg mulig for kirurgene og det kirurgiske teamet å tilrettelegge. Siden PECS-blokk for delvis mastektomi er innenfor standarden for omsorg ved Lankenau Medical Center, introduserer denne studien bare en risiko for randomisering i stedet for den økte risikoen for selve prosedyren.

Dette er en randomisert prospektiv kontrollstudie som ser på pasienter ved Lankenau sykehus som gjennomgår delvis mastektomi fra 30.08.19- 30.8.20 etter å ha oppnådd godkjenning fra Institutional Review Board (IRB). Planen er å rekruttere 130 pasienter med 65 pasienter randomisert inn i hver kohort. En kohort vil motta PECS II-blokken intraoperativt og en kohort vil ikke. Dette vil være en enkelt blindet randomisert kontrollforsøk ved at kirurgen vet hvem som vil motta blokken, men pasienten vil bli blindet. Pasienten må kunne gi sitt eget samtykke for å bli inkludert i denne studien. Det vil ikke bli reklame eller kompensasjon for denne studien. Studien vil bli forklart for de kvalifiserte kandidatene ved diskusjon av operasjonen deres. Pasienter vil bli informert om at involvering i studien ikke påvirker deres evne til å søke eller motta omsorg ved dette anlegget.

Det vil bli innhentet skriftlig informert samtykke fra alle pasienter. Pasientene som først er planlagt til operasjonsenheten vil bli registrert i forskningsstudie av en uavhengig forskningsassistent. Deltakerne vil bli fordelt tilfeldig i to grupper i henhold til blokkrandomiseringsplanen vist nedenfor. Gruppe én vil kun få anestesi og gruppe to vil få anestesi og PECS-blokk. Kirurgen som skal utføre den intraoperative blokken vil bli informert om det tilfeldige og uavhengige oppdraget før operasjonen. Pasientene vil bli instruert om bruk av en 10 mm Visual Analogue Scale (VAS) for smerte gradert fra 0 (ingen smerte) til 10 (mest alvorlig smerte) før operasjonen. Pasienter vil bli blindet med hensyn til om de vil få intraoperativ PECS-blokk eller ikke. I både kontroll- og testgruppen vil pasienter få generell anestesi med strupemaske luftveier eller endotrakealtube etter anestesilegens skjønn. Induksjon av anestesi vil bruke fentanyl 1 μg/kg og propofol 1,5-2 mg/kg inntil tap av verbal respons med eller uten muskelavslappende middel etter behov. Vedlikehold av anestesi vil bli vurdert for eventuell intraoperativ økning i hjertefrekvens og systolisk blodtrykk mer enn 20 % fra pre-induksjonsverdien. Hvis dette skjer kan fentanyl 0,25 μg/kg gis IV. Toradol bør gis med mindre kontraindikasjon på slutten av tilfellet. Ingen ketamin eller dilaudid vil bli brukt. Langtidsvirkende opioider vil unngås. Så snart anestesi er satt i gang før prepping og drapering vil det bli kalt inn en timeout hvor pasienten vil bli identifisert og prosedyrer som skal utføres vil bli identifisert.

Prosedyrer Pasienten holdes i ryggleie med ipsilateral arm i abducert stilling. Huden som ligger over det ipsilaterale brystet og tilstøtende infraklavikulære og aksillære områder vil bli desinfisert med kloraprep og steril drapering av området utføres. En lineær ultralydsonde med høy frekvens (6-13 MHz) av et bærbart ultralydsystem (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA) tas. Sonden vil bli dekket med en steril gjennomsiktig bandasje og en steril konduktivitetsgel vil påføres. Bildedybden på ultralydskjermen er satt til 4-6 cm. Ultralydsonden vil først plasseres cephalocaudalt i det infraklavikulære området og flyttes lateralt for å lokalisere kar rett over 1. ribbein. Med ytterligere side- og nedoverbevegelser vil 3. og 4. ribben bli identifisert. Sonden manøvreres og passende anatomiske strukturer inkludert pectoralis major og minor muskler og serratus anterior muskel identifiseres.

Grensesnittet mellom pectoralis major, pectoralis minor og serratus anterior er identifisert. En spinalnål på 20 gauge og 4 tommer i lengde vil bli brukt til å innpode 10 cc 0,2 % Marcaine mellom serratus anterior og pectoralis minor. Aspirasjon brukes kontinuerlig for å bekrefte at det ikke er noen intravenøs eller intraarteriell injeksjon av lokalbedøvelse. Nålen vil da trekkes litt tilbake, og 10 cc 0,25 % Marcaine injiseres mellom pectoralis major og pectoralis minor under direkte ultralydvisualisering. Oppmerksomheten rettes deretter mot aksillen på den operative siden. En spinalnål under direkte visualisering brukes til å levere 10 cc 0,25 % Marcaine mellom latissimus dorsi og serratus anterior. PECS-blokken er ferdig, og resten av prosedyren utføres i henhold til kirurgens skjønn. Alle pasienter, uansett om de mottar PECS-blokken eller ikke, vil få 10 cc 0,25 % Marcaine subkutant på snittstedet.