Bloco PECS em mastectomia parcial para controle da dor pós-operatória (PECS)

Investigações anteriores mostraram que o uso de bloqueios PECS intraoperatórios em pacientes submetidos a mastectomia radical modificada melhora o controle da dor pós-operatória e diminui o uso de narcóticos pós-operatórios, o que acabará por atenuar a questão da dependência de narcóticos no pós-operatório (Kulhari et al, Blanco et al). O objetivo deste estudo é fazer um controle prospectivo randomizado de pacientes submetidas a mastectomia parcial no Lankenau Medical Center para verificar se o bloqueio do nervo peitoral (PECS) fornece uma melhora significativa no controle da dor pós-operatória em relação à medicação para dor padrão, bem como uma diminuição na dor pós-operatória. uso de narcóticos.

O bloqueio PECS, conforme descrito por Blanco et al, foi usado com segurança e eficácia para mastectomia radical modificada em vários estudos, conforme revisado acima (Blanco et al, Kumar et al, Kulhari et al). Os cirurgiões de mama do Lankenau Medical Center dentro da Main Line Health estão atualmente usando o bloco PECS como parte de seu procedimento de mastectomia parcial desde 01/05/19. O bloco PECS está sendo usado aleatoriamente quando o tempo e os recursos permitem. Não há determinados subconjuntos ou pacientes selecionados para este procedimento. Este procedimento foi bem tolerado pelos pacientes e provou ser viável para os cirurgiões e a equipe cirúrgica facilitar. Portanto, como o bloqueio PECS para mastectomia parcial está dentro do padrão de atendimento no Lankenau Medical Center, este estudo apenas introduz um risco de randomização, em vez do risco aumentado do próprio procedimento.

Este é um estudo de controle prospectivo randomizado que analisa pacientes do Lankenau Hospital submetidas a mastectomia parcial de 30/08/19 a 30/08/2020 após a obtenção da aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB). O plano é recrutar 130 pacientes com 65 pacientes randomizados em cada coorte. Uma coorte receberá o bloqueio PECS II no intraoperatório e uma coorte não. Este será um único estudo de controle randomizado cego em que o cirurgião sabe quem receberá o bloqueio, no entanto, o paciente será cego. O paciente deve ser capaz de fornecer seu próprio consentimento para ser incluído neste estudo. Não haverá publicidade ou remuneração para este estudo. O estudo será explicado aos candidatos elegíveis no momento da discussão de sua cirurgia. Os pacientes serão informados de que o envolvimento no estudo não afeta sua capacidade de procurar ou receber atendimento nesta unidade.

Um consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes. Os pacientes agendados para a unidade de cirurgia serão inscritos no estudo de pesquisa por um assistente de pesquisa independente. Os participantes serão alocados aleatoriamente em dois grupos de acordo com o cronograma de randomização de blocos mostrado abaixo. O grupo um receberá apenas anestesia e o grupo dois receberá anestesia e bloqueio PECS. O cirurgião que realizará o bloqueio intraoperatório será informado da alocação aleatória e independente antes da cirurgia. Os pacientes serão instruídos sobre o uso de uma Escala Visual Analógica (EVA) de 10 mm para dor graduada de 0 (sem dor) a 10 (dor mais intensa) antes da cirurgia. Os pacientes não saberão se receberão ou não bloqueio PECS intraoperatório. Tanto no grupo controle quanto no grupo teste, os pacientes receberão anestesia geral com máscara laríngea ou tubo endotraqueal a critério do anestesiologista. A indução da anestesia usará fentanil 1 μg/kg e propofol 1,5-2 mg/kg até perda da resposta verbal com ou sem relaxante muscular conforme necessário. A manutenção da anestesia será avaliada para qualquer aumento intraoperatório na frequência cardíaca e na pressão arterial sistólica superior a 20% do valor pré-indução. Se isso ocorrer, fentanil 0,25 μg/kg pode ser administrado IV. Toradol deve ser administrado a menos que haja contra-indicação no final do caso. Nenhuma cetamina ou dilaudid será usado. Os opioides de ação prolongada serão evitados. Uma vez que a anestesia é instituída antes da preparação e cobertura, um tempo limite será chamado durante o qual o paciente será identificado e os procedimentos a serem realizados serão identificados.

Procedimentos O paciente será mantido em decúbito dorsal com o braço ipsilateral em abdução. A pele que recobre a mama ipsilateral e as regiões infraclavicular e axilar adjacentes será desinfetada com chloraprep e a área coberta com campos estéreis é realizada. Uma sonda de ultrassom linear de alta frequência (6-13 MHz) de um sistema de ultrassom portátil (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington, EUA) é retirada. A sonda será coberta com um curativo transparente estéril e um gel de condutividade estéril será aplicado. A profundidade da imagem na tela de ultrassom é ajustada para 4-6 cm. A sonda de ultrassom será primeiro colocada cefalocaudalmente na região infraclavicular e movida lateralmente para localizar os vasos diretamente acima da 1ª costela. Com mais movimentos laterais e descendentes, a 3ª e 4ª costelas serão identificadas. A sonda é manobrada e as estruturas anatômicas apropriadas, incluindo os músculos peitoral maior e menor e o músculo serrátil anterior, são identificadas.

A interface entre peitoral maior, peitoral menor e serrátil anterior é identificada. Uma agulha espinhal de calibre 20 e 4 polegadas de comprimento será usada para instilar 10 cc de Marcaína a 0,2% entre o serrátil anterior e o peitoral menor. A aspiração é usada continuamente para confirmar que não há injeção intravenosa ou intra-arterial de anestesia local. A agulha será então ligeiramente retirada e 10 cc de Marcaína a 0,25% são injetados entre o peitoral maior e o peitoral menor sob visualização direta por ultrassom. A atenção é então voltada para a axila do lado operado. Uma agulha espinhal sob visualização direta é usada para administrar 10 cc de Marcaína a 0,25% entre o grande dorsal e o serrátil anterior. O bloqueio do PECS é finalizado e o restante do procedimento é realizado a critério do cirurgião. Todos os pacientes, recebendo ou não o bloqueio PECS, receberão 10 cc de Marcaína a 0,25% por via subcutânea no local da incisão.