PECS-Blockierung bei partieller Mastektomie zur postoperativen Schmerzkontrolle (PECS)

Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass die Verwendung von intraoperativen PECS-Blöcken bei Patienten, die sich einer modifizierten radikalen Mastektomie unterziehen, die postoperative Schmerzkontrolle verbessert und den postoperativen Narkotikakonsum verringert, was schließlich das Problem der postoperativen Abhängigkeit von Narkotika mildern wird (Kulhari et al., Blanco et al.). Das Ziel dieser Studie ist eine prospektive randomisierte Kontrolle von Patienten, die sich einer partiellen Mastektomie im Lankenau Medical Center unterziehen, um zu sehen, ob die Blockade des N. pectoralis (PECS) eine signifikante Verbesserung der postoperativen Schmerzkontrolle gegenüber Standard-Schmerzmitteln sowie eine Verringerung der postoperativen Schmerzen bietet narkotischer Gebrauch.

Der von Blanco et al. beschriebene PECS-Block wurde in mehreren Studien, wie oben beschrieben, sicher und effektiv für die modifizierte radikale Mastektomie verwendet (Blanco et al., Kumar et al., Kulhari et al.). Die Brustchirurgen im Lankenau Medical Center innerhalb von Main Line Health verwenden derzeit den PECS-Block als Teil ihrer partiellen Mastektomie und seit dem 1.5.19. Der PECS-Block wird derzeit nach dem Zufallsprinzip verwendet, wenn Zeit und Ressourcen dies zulassen. Es gibt keine bestimmten Untergruppen oder Patienten, die für dieses Verfahren ausgewählt werden. Dieses Verfahren wurde von den Patienten gut vertragen und hat sich für die Chirurgen und das Operationsteam als durchführbar erwiesen. Da der PECS-Block für die partielle Mastektomie zum Behandlungsstandard des Medizinischen Zentrums Lankenau gehört, birgt diese Studie daher nur das Risiko einer Randomisierung und nicht das erhöhte Risiko des Eingriffs selbst.

Dies ist eine randomisierte prospektive Kontrollstudie, die Patienten im Krankenhaus Lankenau untersucht, die sich vom 30.08.19 bis zum 30.08.20 einer partiellen Mastektomie unterziehen, nachdem sie die Genehmigung des Institutional Review Board (IRB) erhalten haben. Es ist geplant, 130 Patienten zu rekrutieren, wobei 65 Patienten in jede Kohorte randomisiert werden. Eine Kohorte erhält den PECS II-Block intraoperativ und eine Kohorte nicht. Dies wird eine einfach verblindete, randomisierte Kontrollstudie sein, bei der der Chirurg weiß, wer die Blockierung erhält, der Patient jedoch verblindet ist. Der Patient muss in der Lage sein, seine eigene Zustimmung zur Aufnahme in diese Studie zu geben. Es gibt keine Werbung oder Vergütung für diese Studie. Die Studie wird den geeigneten Kandidaten zum Zeitpunkt der Besprechung ihrer Operation erklärt. Die Patienten werden darüber informiert, dass die Teilnahme an der Studie ihre Fähigkeit, in dieser Einrichtung Pflege zu suchen oder zu erhalten, nicht beeinträchtigt.

Von allen Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Patienten, die einmal für die Operationsabteilung vorgesehen sind, werden von einem unabhängigen Forschungsassistenten in die Forschungsstudie aufgenommen. Die Teilnehmer werden gemäß dem unten gezeigten Block-Randomisierungsplan nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt. Gruppe eins erhält nur Anästhesie und Gruppe zwei erhält Anästhesie und einen PECS-Block. Der Chirurg, der den intraoperativen Block durchführt, wird vor der Operation über die zufällige und unabhängige Zuordnung informiert. Die Patienten werden vor der Operation in die Verwendung einer 10-mm-Visuellen Analogskala (VAS) für Schmerzen eingeteilt von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkste Schmerzen) eingewiesen. Die Patienten werden darüber verblindet, ob sie einen intraoperativen PECS-Block erhalten werden oder nicht. Sowohl in der Kontroll- als auch in der Testgruppe erhalten die Patienten eine Vollnarkose mit Larynxmaske oder Endotrachealtubus nach Ermessen des Anästhesisten. Zur Einleitung der Anästhesie werden Fentanyl 1 μg/kg und Propofol 1,5–2 mg/kg bis zum Verlust der verbalen Reaktion mit oder ohne Muskelrelaxans nach Bedarf verwendet. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wird bei jedem intraoperativen Anstieg der Herzfrequenz und des systolischen Blutdrucks um mehr als 20 % gegenüber dem Wert vor der Einleitung beurteilt. In diesem Fall kann Fentanyl 0,25 μg/kg i.v. verabreicht werden. Toradol sollte verabreicht werden, sofern keine Kontraindikation am Ende des Falls besteht. Es wird kein Ketamin oder Dilaudid verwendet. Lang wirkende Opioide werden vermieden. Sobald die Anästhesie vor dem Vorbereiten und Abdecken eingeleitet wurde, wird eine Zeitüberschreitung aufgerufen, während der der Patient identifiziert und die durchzuführenden Verfahren identifiziert werden.

Verfahren Der Patient wird in Rückenlage mit ipsilateralem Arm in abduzierter Position gehalten. Die Haut über der ipsilateralen Brust und den angrenzenden infraklavikulären und axillären Regionen wird mit Chloraprep desinfiziert und der Bereich wird steril abgedeckt. Es wird eine lineare Ultraschallsonde mit hoher Frequenz (6-13 MHz) eines tragbaren Ultraschallsystems (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA) genommen. Die Sonde wird mit einem sterilen transparenten Verband bedeckt und ein steriles Leitfähigkeitsgel aufgetragen. Die Bildtiefe auf dem Ultraschallbildschirm ist auf 4-6 cm eingestellt. Die Ultraschallsonde wird zuerst kranokaudal in der Infraklavikularregion platziert und seitlich bewegt, um Gefäße direkt über der 1. Rippe zu lokalisieren. Bei weiteren Seitwärts- und Abwärtsbewegungen werden die 3. und 4. Rippe identifiziert. Die Sonde wird manövriert und geeignete anatomische Strukturen, einschließlich großer und kleiner Brustmuskeln und vorderer Sägezahnmuskel, werden identifiziert.

Die Schnittstelle zwischen Pectoralis major, Pectoralis minor und Serratus anterior wird identifiziert. Eine Spinalnadel mit 20 Gauge und 4 Zoll Länge wird verwendet, um 10 ml 0,2%iges Marcaine zwischen Serratus anterior und Pectoralis minor zu injizieren. Aspiration wird kontinuierlich verwendet, um zu bestätigen, dass es keine intravenöse oder intraarterielle Injektion von Lokalanästhesie gibt. Die Nadel wird dann leicht zurückgezogen und 10 ml 0,25%iges Marcaine werden unter direkter Ultraschallsichtung zwischen dem großen und dem kleinen Brustmuskel injiziert. Die Aufmerksamkeit wird dann der Axilla der operierten Seite zugewandt. Eine Spinalnadel unter direkter Visualisierung wird verwendet, um 10 cc 0,25 % Marcaine zwischen Latissimus dorsi und Serratus anterior zu verabreichen. Der PECS-Block ist abgeschlossen und der Rest des Verfahrens wird nach Ermessen des Chirurgen durchgeführt. Alle Patienten, unabhängig davon, ob sie den PECS-Block erhalten oder nicht, erhalten 10 ml 0,25 %iges Marcain subkutan an der Inzisionsstelle.