PECS-block vid partiell mastektomi för postoperativ smärtkontroll (PECS)

Tidigare undersökningar har visat att användning av intraoperativa PECS-block hos patienter som genomgår en modifierad radikal mastektomi förbättrar postoperativ smärtkontroll och minskar postoperativ narkotikaanvändning, vilket så småningom kommer att mildra frågan om beroende av narkotika postoperativt (Kulhari et al, Blanco et al). Syftet med denna studie är att göra en prospektiv randomiserad kontroll av patienter som genomgår en partiell mastektomi vid Lankenau Medical Center för att se om pectoral nervblockad (PECS) ger en meningsfull förbättring av postoperativ smärtkontroll jämfört med vanliga smärtstillande läkemedel samt en minskning av postoperativt narkotikabruk.

PECS-block som beskrivs av Blanco et al har använts på ett säkert och effektivt sätt för modifierad radikal mastektomi i flera studier enligt ovan (Blanco et al, Kumar et al, Kulhari et al). Bröstkirurgerna vid Lankenau Medical Center inom Main Line Health använder för närvarande PECS-blocket som en del av sin partiella mastektomi och har gjort det sedan 5/1/19. PECS-blocket används för närvarande slumpmässigt när tid och resurser tillåter. Det finns inte vissa undergrupper eller patienter som väljs ut för denna procedur. Denna procedur har tolererats väl av patienter och har visat sig möjlig för kirurger och kirurgiska teamet att underlätta. Därför, eftersom PECS-block för partiell mastektomi ligger inom standarden för vård vid Lankenau Medical Center, introducerar denna studie bara en risk för randomisering snarare än den ökade risken för själva proceduren.

Detta är en randomiserad prospektiv kontrollstudie som tittar på patienter på Lankenau sjukhus som genomgår partiell mastektomi från 8/30/19- 8/30/20 efter att ha erhållit Institutional Review Board (IRB) godkännande. Planen är att rekrytera 130 patienter med 65 patienter randomiserade till varje kohort. En kohort kommer att få PECS II-blocket intraoperativt och en kohort inte. Detta kommer att vara en enda blindad randomiserad kontrollstudie genom att kirurgen vet vem som kommer att få blocket, men patienten kommer att bli blind. Patienten måste kunna ge sitt eget samtycke för att inkluderas i denna studie. Det kommer ingen reklam eller ersättning för denna studie. Studien kommer att förklaras för de kvalificerade kandidaterna vid tidpunkten för diskussion om deras operation. Patienterna kommer att informeras om att deltagande i studien inte påverkar deras förmåga att söka eller ta emot vård vid denna anläggning.

Ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter. De patienter som en gång planerats till operationsenheten kommer att skrivas in i forskningsstudier av en oberoende forskningsassistent. Deltagarna kommer att fördelas slumpmässigt i två grupper enligt blockrandomiseringsschemat som visas nedan. Grupp ett kommer endast att få anestesi och grupp två kommer att få anestesi och PECS-block. Kirurgen som ska utföra det intraoperativa blocket kommer att informeras om det slumpmässiga och oberoende uppdraget före operationen. Patienterna kommer att instrueras om användning av en 10-mm Visual Analogue Scale (VAS) för smärta graderad från 0 (ingen smärta) till 10 (allvarlig smärta) före operationen. Patienterna kommer att bli blinda om de kommer att få intraoperativt PECS-block eller inte. I både kontroll- och testgruppen kommer patienterna att få generell anestesi med struphuvudsmask för luftvägar eller endotrakealtub enligt narkosläkarens bedömning. Induktion av anestesi kommer att använda fentanyl 1 μg/kg och propofol 1,5-2 mg/kg tills förlust av verbalt svar med eller utan muskelavslappnande medel efter behov. Upprätthållande av anestesi kommer att bedömas för varje intraoperativ ökning av hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck med mer än 20 % från pre-induktionsvärdet. Om detta inträffar kan fentanyl 0,25 μg/kg administreras IV. Toradol ska ges om inte kontraindikation i slutet av fallet. Inget ketamin eller dilaudid kommer att användas. Långverkande opioider kommer att undvikas. När anestesi har inletts före förberedelse och drapering kommer en timeout att kallas under vilken patienten kommer att identifieras och procedurer som ska utföras kommer att identifieras.

Procedurer Patienten kommer att hållas i ryggläge med ipsilateral arm i abducerad position. Huden som ligger över det ipsilaterala bröstet och angränsande infraklavikulära och axillära regioner kommer att desinficeras med kloraprep och steril drapering av området utförs. En linjär ultraljudssond av hög frekvens (6-13 MHz) av ett bärbart ultraljudssystem (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA) tas. Sonden kommer att täckas med ett sterilt transparent förband och en steril konduktivitetsgel kommer att appliceras. Bilddjupet på ultraljudsskärmen är inställt på 4-6 cm. Ultraljudssonden kommer först att placeras cephalocaudalt i den infraklavikulära regionen och flyttas i sidled för att lokalisera kärl direkt ovanför det första revbenet. Med ytterligare laterala och nedåtgående rörelser kommer de 3:e och 4:e revbenen att identifieras. Sonden manövreras och lämpliga anatomiska strukturer inklusive pectoralis major och minor muskler och serratus anterior muskel identifieras.

Gränssnittet mellan pectoralis major, pectoralis minor och serratus anterior identifieras. En spinalnål 20 gauge och 4 tum lång kommer att användas för att ingjuta 10 cc 0,2 % Marcaine mellan serratus anterior och pectoralis minor. Aspiration används kontinuerligt för att bekräfta att det inte finns någon intravenös eller intraarteriell injektion av lokalbedövning. Nålen kommer sedan att dras tillbaka något och 10 cc 0,25 % Marcaine injiceras mellan pectoralis major och pectoralis minor under direkt ultraljudsvisualisering. Uppmärksamheten riktas sedan mot axillen på den operativa sidan. En spinalnål under direkt visualisering används för att leverera 10 cc 0,25 % Marcaine mellan latissimus dorsi och serratus anterior. PECS-blocket är klart, och resten av proceduren utförs enligt kirurgens gottfinnande. Alla patienter, oavsett om de får PECS-blocket eller inte, kommer att få 10 cc 0,25 % Marcaine subkutant vid snittstället.