術後疼痛管理のための乳房部分切除術における PECS ブロック (PECS)

以前の調査では、修正された根治的乳房切除術を受ける患者に術中 PECS ブロックを使用すると、術後の疼痛管理が改善され、術後の麻薬使用が減少し、最終的に術後の麻薬依存の問題が緩和されることが示されています (Kulhari et al, Blanco et al)。 この研究の目的は、ランケナウ医療センターで部分乳房切除術を受けている患者の前向き無作為対照を行い、胸神経ブロック (PECS) が標準的な鎮痛剤よりも術後の疼痛管理に有意な改善をもたらし、術後の疼痛を減少させるかどうかを確認することです。麻薬使用。

Blanco らによって記述された PECS ブロックは、上記で概説したように、複数の研究 (Blanco ら、Kumar ら、Kulhari ら) で修正された根治的乳房切除術に安全かつ効果的に使用されています。 メイン ライン ヘルス内のランケナウ メディカル センターの乳房外科医は現在、部分的な乳房切除手術の一環として PECS ブロックを使用しており、2019 年 5 月 1 日から使用しています。 PECS ブロックは現在、時間とリソースが許す限り無作為に使用されています。この手順のために選択された特定のサブセットまたは患者はいません。 この手順は患者に十分に受け入れられており、外科医や手術チームが容易に実施できることが証明されています。 したがって、部分乳房切除術のための PECS ブロックはランケナウ医療センターの標準治療の範囲内であるため、この研究では手順自体のリスク増加ではなく、無作為化のリスクのみが導入されます。

これは、ランケナウ病院で 2019 年 8 月 30 日から 2020 年 8 月 30 日までに部分乳房切除術を受けている患者を対象とした、治験審査委員会 (IRB) の承認を得た後の無作為化前向き対照研究です。 計画では、各コホートに無作為に割り付けられた 65 人の患者を含む 130 人の患者を募集することです。 1 つのコホートは術中に PECS II ブロックを受け取り、もう 1 つのコホートは受け取りません。 これは、外科医が誰がブロックを受けるかを知っているという点で、単一の盲検無作為化対照試験になりますが、患者は盲検化されます. -患者は、この研究に含まれるために自分の同意を提供できなければなりません。 この研究に対する広告や報酬はありません。 この研究は、手術についての話し合いの際に、適格な候補者に説明されます。 患者は、研究への参加がこの施設でケアを求めたり受けたりする能力に影響しないことを通知されます。

すべての患者から書面によるインフォームド コンセントが得られます。 手術室に予定された患者は、独立した研究助手による研究に登録されます。 参加者は、以下に示すブロックのランダム化スケジュールに従って、2 つのグループにランダムに割り当てられます。 グループ 1 は麻酔のみを受け、グループ 2 は麻酔と PECS ブロックを受けます。 術中ブロックを行う外科医には、手術前に無作為かつ独立した割り当てが通知されます。 患者は、手術前に 0 (痛みなし) から 10 (最も激しい痛み) までの 10 mm の視覚的アナログ スケール (VAS) の使用について指示されます。 患者は、術中 PECS ブロックを受けるかどうかについて盲検化されます。 対照群と試験群の両方で、麻酔科医の裁量により、患者は喉頭マスク気道または気管内チューブで全身麻酔を受けます。 麻酔の導入は、必要に応じて筋弛緩剤の有無にかかわらず、口頭での反応がなくなるまでフェンタニル1μg/kgおよびプロポフォール1.5～2mg/kgを使用する。 麻酔の維持は、術中の心拍数および収縮期血圧の導入前の値からの 20% を超える上昇について評価されます。 これが発生した場合、フェンタニル 0.25 μg/kg を IV 投与できます。 ケースの最後に禁忌でない限り、トラドールを投与する必要があります。 ケタミンまたはジラウジッドは使用されません。 長時間作用型オピオイドは避ける。 準備とドレーピングの前に麻酔が開始されると、タイムアウトが呼び出され、その間に患者が識別され、実行される手順が識別されます。

手順 患者は同側の腕を外転位にして仰臥位に保つ。 同側乳房および隣接する鎖骨下および腋窩領域を覆う皮膚をクロラプレップで消毒し、その領域の無菌ドレープを行う。 携帯用超音波システム（Ｓｏｎｏｓｉｔｅ、Ｍｉｃｒｏｍａｘｘ Ｂｏｔｈｅｌｌ、米国ワシントン州）の高周波（６～１３ＭＨｚ）の線形超音波プローブを使用する。 プローブは無菌の透明な包帯で覆われ、無菌の導電性ゲルが適用されます。 超音波スクリーンの画像深度は 4 ～ 6 cm に設定されます。 超音波プローブは、最初に鎖骨下領域に頭尾方向に配置され、横方向に移動して、第 1 肋骨の真上にある血管を見つけます。 さらに横方向と下方向に動かすと、第 3 肋骨と第 4 肋骨が識別されます。 プローブが操作され、大胸筋と小胸筋、前鋸筋を含む適切な解剖学的構造が識別されます。

大胸筋、小胸筋、前鋸筋の間の界面が識別されます。 20 ゲージ、長さ 4 インチの脊椎針を使用して、前鋸筋と小胸筋の間に 0.2% マルケイン 10 cc を注入します。 吸引は、局所麻酔の静脈内または動脈内注射がないことを確認するために継続的に使用されます。 その後、針をわずかに引き抜き、超音波を直接視覚化しながら、大胸筋と小胸筋の間に 10 cc の 0.25% マルケインを注入します。 次に、手術側の腋窩に注意を向けます。 直接可視化下の脊椎針を使用して、広背筋と前鋸筋の間に 0.25% マルケイン 10 cc を送達します。 PECS ブロックが終了し、残りの手順は外科医の裁量に従って行われます。 PECS ブロックを受けるかどうかにかかわらず、すべての患者は、切開部位の皮下に 0.25% Marcaine 10 cc を受け取ります。